王 斌，仇 明，張 偉，劉 晟，沈宏亮

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

大部分規(guī)培學(xué)員在本科學(xué)習(xí)階段對甲狀腺外科基礎(chǔ)知識已具有一定的認(rèn)知水平和知識儲備。因此傳統(tǒng)的以講座為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Lecture-Based Learning，LBL)難以有效激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，不利于學(xué)員臨床思維的建立和臨床技能的培養(yǎng)[1]。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法(Problem-Based Learning，PBL)和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法(Case-Based Learning，CBL)相結(jié)合的教學(xué)在國外臨床培訓(xùn)中廣泛應(yīng)用[2]。該教學(xué)方式在能力培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣、知識運用方面有明顯優(yōu)勢，但在理論知識體系整體構(gòu)建上不如前者，學(xué)生對知識的整體掌握能力較欠缺[3]。Paper Review作為西方國家住院醫(yī)師的一種教學(xué)方法[4]，通過查找相關(guān)文獻(xiàn)并集體閱讀，不僅可以更新和拓展相關(guān)理論知識面，還可以對學(xué)術(shù)前沿動態(tài)有所了解，恰好適合規(guī)培階段具有一定臨床思維能力和英語閱讀能力的學(xué)員。本研究擬通過對比分析PBL、CBL聯(lián)合Paper Review和LBL這兩種教學(xué)模式在甲狀腺外科臨床規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用效果，探索PBL、CBL聯(lián)合Paper Review的教學(xué)模式在我國臨床醫(yī)師規(guī)培中的適用性。

一、研究對象與方法

1.教學(xué)對象。以第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外三科(甲乳外科)進(jìn)行臨床規(guī)培的學(xué)員為研究對象，觀察時間為2014年6月—2017年6月。分為實驗組和對照組，每組36人。

2.教學(xué)方法。實驗組采用PBL、CBL聯(lián)合Paper Review教學(xué)模式。具體分為五段式教學(xué)：第一階段：帶教醫(yī)師確定甲狀腺癌PBL病例，第二階段：精心設(shè)計“思考題”，例如甲狀腺癌的病理分型、復(fù)發(fā)風(fēng)險分層、B超的解讀及手術(shù)方式的選擇等等，第三階段：學(xué)生結(jié)合這些思考題，查詢相關(guān)書籍、雜志及文獻(xiàn)，收集和整理資料，提煉相關(guān)信息。第四階段：3-4個學(xué)生作為一個討論小組討論問題并相互答疑。第五階段：小組推薦代表匯報討論結(jié)果，帶教教師概括歸納，點評病例。對照組學(xué)員跟隨帶教醫(yī)師進(jìn)行床旁帶教，采集病史，總結(jié)病例特點，提出診斷及治療方案，最后由上級歸納總結(jié)。

3.教學(xué)效果評估。規(guī)培完成后，進(jìn)行同樣的出科考試及問卷調(diào)查。出科考試總分100分，內(nèi)容包括理論知識(滿分50分)、病例分析(滿分40分)和病歷書寫(滿分10分)。問卷調(diào)查包括：(1)臨床思維能力；(2)學(xué)習(xí)興趣；(3)文獻(xiàn)查閱能力；(4)溝通協(xié)調(diào)能力；(5)教學(xué)滿意度。

二、結(jié) 果

1.兩組學(xué)員在人數(shù)、性別、年齡、規(guī)培前的考試總成績、理論知識、病例分析及病歷書寫等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組學(xué)員規(guī)培前的一般情況比較

2.兩組學(xué)員的出科考試成績較規(guī)培前都有顯著提高。其中實驗組的總成績、理論知識和病例分析成績明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組學(xué)員規(guī)培后出科成績比較

3.實驗組和對照組共發(fā)放問卷72份，回收72份，回收率100%。結(jié)果顯示，PBL、CBL聯(lián)合Paper Review教學(xué)模式可以顯著提高臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣、文獻(xiàn)查詢和閱讀能力、溝通協(xié)調(diào)能力和教學(xué)滿意度(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組學(xué)員規(guī)培后教學(xué)效果比較n(%)

三、討 論

PBL和CBL的共同點是從實際問題出發(fā)，以實際運用為核心，促進(jìn)基礎(chǔ)理論和臨床實踐的有機結(jié)合，旨在增強學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)和綜合分析能力。但該教學(xué)模式也有其局限性。學(xué)生通過PBL與CBL結(jié)合的方法學(xué)習(xí)掌握的知識常常是不系統(tǒng)、不全面的[3，5]，還需要通過其他途徑拓展相關(guān)知識面，完善知識理論框架并及時更新舊理論和舊觀點。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處于一個信息高度開放的時代。通過網(wǎng)絡(luò)獲取的國內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊電子數(shù)據(jù)庫資源已取代紙質(zhì)刊物成為臨床醫(yī)師獲取知識，了解最新醫(yī)學(xué)前沿和動態(tài)的最主要媒介。而Paper Review作為一種目的明確，設(shè)計感強的集體閱讀方式，恰恰可以為學(xué)生打開一扇與國際化接軌的窗口。這種集體閱讀的方式，使收獲公共化和擴大化，不僅可以拓展知識理論體系信息量的深度和廣度，彌補PBL與CBL結(jié)合教學(xué)方式的不足，更能最大限度地了解什么是國際化思維，什么是國際化醫(yī)療行為。在事先查閱文獻(xiàn)、充分預(yù)習(xí)，而后組內(nèi)集體討論、總結(jié)交流的過程中，學(xué)生也提升了英語閱讀能力、溝通協(xié)調(diào)能力和總結(jié)提煉信息的能力。本研究結(jié)果顯示實驗組出科考試總成績和分項成績明顯高于對照組，同時這種教學(xué)模式提升了學(xué)員臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣、文獻(xiàn)查詢能力和溝通協(xié)調(diào)能力。絕大多數(shù)學(xué)員對該教學(xué)模式是滿意的。

PBL、CBL聯(lián)合Paper Review教學(xué)模式有明顯的優(yōu)點，但也對帶教老師提出了新的要求。首先，需要轉(zhuǎn)換師生角色，讓學(xué)生處于教學(xué)過程中的主動地位，教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)和指導(dǎo)，這是該教學(xué)模式實施成功的關(guān)鍵。第二，帶教老師除了需要過硬的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識，還應(yīng)當(dāng)不斷更新知識庫，以敏銳的嗅覺捕捉到目前學(xué)術(shù)前沿的熱點問題，把握討論的方向性。第三、擔(dān)當(dāng)討論組織者的角色，要調(diào)動學(xué)員積極性，參與詢問、解答及總結(jié)，推薦經(jīng)典且較新的文獻(xiàn)供學(xué)員重點研讀。

綜上所述，PBL、CBL聯(lián)合Paper Review教學(xué)模式可顯著提高規(guī)培醫(yī)師綜合分析問題和解決問題的能力，促進(jìn)了學(xué)習(xí)的自主性，培養(yǎng)了文獻(xiàn)檢索、閱讀歸納能力，增強了口頭表達(dá)、溝通協(xié)調(diào)能力，此綜合教學(xué)模式有助于培養(yǎng)出具有獨立承擔(dān)醫(yī)療工作能力的臨床醫(yī)生。