馬志杰

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

支氣管擴(kuò)張是指支氣管不可逆的擴(kuò)張和管壁的增厚，幼年有反復(fù)呼吸道感染病史是其主要發(fā)病原因，和支氣管受到牽連、支氣管阻塞因素相互影響而發(fā)病。癥見反復(fù)感染后出現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量膿性痰和反復(fù)咯血；感染加重時肺部受牽導(dǎo)致痰量增多，并伴有胸悶、高熱、納差消瘦、貧血等癥狀[1]。重癥支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重障礙時，患者勞動力明顯減退，生活質(zhì)量大幅下降?？垢腥緸槌Ｒ?guī)治療方法，但由于病情的復(fù)雜性，抗菌素的長期使用容易誘導(dǎo)耐藥菌定植。2013 年1月—2018年 1月，筆者采用五味消毒飲和葦莖湯加減聯(lián)合西藥治療支氣管擴(kuò)張合并肺部感染62例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診和住院部收治的支氣管擴(kuò)張伴肺部感染者93例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組62例，男47例，女15例；年齡平均 (31.56±6.39)歲；病程平均(4.31±3 79)年。對照組31例，男22例，女9例；年齡平均 (32.07±7.05)歲，病程平均 (4.41 ±4.01)年。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》[2]擬訂。有反復(fù)咳嗽、咳膿痰、盜汗、咯血等癥狀；體溫>37.3 ℃；肺底部可見濕性啰音；胸部CT檢查可見支氣管擴(kuò)張癥的典型表現(xiàn)；血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比≥70%，白細(xì)胞>10×109。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①患者咳嗽且多伴有咳痰，痰液為黏膿性，量較多；②聽診肺底部聞及濕性啰音；③有咯血、乏力、食欲減退、消瘦等臨床癥狀；④均經(jīng)X 線檢查胸片異常，可表現(xiàn)為灶性肺炎、散在不規(guī)則高密度陰影；⑤胸部高分辨率CT掃描確診支氣管擴(kuò)張癥[2]。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①排除1 d內(nèi)病情急劇加重者；②對抗菌藥物有過敏史者；③大咯血急需要手術(shù)治療者；④肝、腎功能受損嚴(yán)重者；⑤既往有癲癇、精神病等不能配合治療者。

4 治療方法

對照組根據(jù)病情給予糾正水電解質(zhì)紊亂、支氣管擴(kuò)張劑、控制性氧療等治療及營養(yǎng)支持。同時給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號 16101151，100 mL：0.3 g)，0.3 g/次，2次/d，靜脈滴注。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服五味消毒飲和葦莖湯加減，藥物組成：葦莖60 g，薏苡仁30 g，冬瓜子24 g，桃仁9 g，黃芪20 g，黨參15 g，金銀花20 g，連翹20 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，黃芩15 g，白及18 g，桔梗15 g，當(dāng)歸18 g，丹參12 g，茯苓12 g，甘草片6 g。加減：痰熱喘咳較甚者，加地骨皮10 g、桑白皮10 g、葶藶子12 g；胸悶者，加枳殼15 g、厚樸12 g；咳嗽甚者，加苦杏仁9 g、款冬花9 g；黃痰量多者，加全瓜蔞15 g、魚腥草30 g；咳血較重者，加白茅根30 g、三七粉5 g。1 d 1劑，水煎400 mL，分早晚兩2次溫服。

兩組均以7 d為1個療程，治療1～2個療程后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬訂。臨床痊愈：患者咳嗽、咳膿痰等臨床癥狀消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，胸部CT掃描顯示支氣管及肺部炎癥病灶完全吸收。顯效: 患者咳嗽、咳膿痰等臨床癥狀減輕較顯著，血常規(guī)檢查提示下降或及接近正常，胸部 CT掃描顯示肺部炎癥病灶吸收>2/3。有效：患者咳嗽、咳膿痰等臨床癥狀和體征都較治療前有所減輕，血常規(guī)檢查較治療前有所降低，胸部CT 掃描顯示支氣管和肺部炎癥病灶吸收>1/3。無效：患者咳嗽、咳膿痰等臨床癥狀改善不明顯，甚至加重，胸部CT示肺部炎癥病灶吸收<1/3，或有病灶擴(kuò)大趨勢。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.37，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

7.2 兩組治療后主要臨床癥狀、體征恢復(fù)時間對比

見表2。

組 別例數(shù)咳嗽 退燒 咯痰 肺部啰音治療組635.79±2.01*2.91±1.72*4.21±1.72*3.69±1.39*對照組316.78±2.513.70±1.325.16±2.004.42±1.37

注：與對照組治療對比，*P<0.05

8 討 論

支氣管擴(kuò)張癥多起病于兒童及青年麻疹、百日咳后的支氣管炎，以及遷延不愈的支氣管肺炎等。由于病變多見于下葉，感染不宜控制。痰液的增多、黏稠難易咳出，極易導(dǎo)致氣道阻塞，大多會合并肺部感染。其病可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺癰”范疇，病機(jī)多為肺虛，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，久病損傷支氣管與肺?！鹅`樞·癰疽》曰：“熱盛則肉腐，肉腐則成膿?！狈翁撔笆③杖诜危艟枚療?，痰熱內(nèi)壅，則為肺癰；肺喜清肅，熱久傷肺絡(luò)血溢于外，熱壅血瘀而咯血，若經(jīng)久不消則血敗肉腐，演變成肺癰[4]。支氣管擴(kuò)張的病機(jī)為本虛標(biāo)實，由于病程較久整體的虧虛與局部的邪實往往共存，治療必須根據(jù)疾病的情況，辨清邪實與正虛的狀況，辨證論治正是中醫(yī)學(xué)的特色[5]。葦莖湯又名千金葦莖湯，源自唐代孫思邈《備急千金要方》卷十七，是治療肺癰的經(jīng)典名方；《本經(jīng)逢源》稱葦莖甘寒輕浮，“專于利竅，善治肺癰，吐膿血臭痰”，為肺癰必用之品；冬瓜子善于清上徹下，肅降肺氣，清結(jié)熱而吐其敗濁，體現(xiàn)了其在上者越之；生薏苡仁甘淡微寒，上行清肺熱消膿，下利腸胃祛濕濁；桃仁瀉血分之熱，活血逐瘀消癰；黃芪、黨參健脾益氣，扶助正氣。五味消毒飲重在清熱解毒，加連翹增強(qiáng)涼血消癰的作用；白及入血瀉熱，善消腫生肌，治療肺癰咳吐膿血；以桔梗專走肺經(jīng)，利咽開宣肺氣而助祛痰排膿；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血化瘀而不傷正；茯苓健脾滲濕，兼能補(bǔ)虛；甘草片清熱解毒、調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理研究表明：葦莖有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗氧化及雌激素樣作用，對β-溶血鏈球菌有抑制作用[6]86-87；桃仁抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過敏和抗纖維化作用[6]324-325；黃芪能促進(jìn)肌體代謝，興奮呼吸，可提高機(jī)體免疫力，有廣泛的抗菌作用[7]；黨參能抗?jié)?，增?qiáng)免疫功能，具有興奮呼吸中樞、延緩衰老、抗缺氧等作用，同時對黃芪功效的發(fā)揮具有增強(qiáng)作用，促進(jìn)補(bǔ)肺健脾，且能夠?qū)⑼淌杉?xì)胞的功能明顯提高，對肌體免疫的功能也有增強(qiáng)作用[8]；黃芪與黨參配伍，即能降低血液黏度，使微循環(huán)得到改善，還對血小板的形成具有抑制作用[9]；當(dāng)歸、丹參等活血祛瘀藥能改善血液循環(huán)，尤其是微循環(huán)，以促進(jìn)病理變化的恢復(fù)；通過改善毛細(xì)血管的通透性而減輕炎癥，促進(jìn)炎癥病灶的消退和吸收[6]311；能改善肌體代謝功能促進(jìn)組織的修復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥病灶的消退和吸收[10]。

抗菌素的發(fā)明使支氣管擴(kuò)張得到了有效的治療，但多數(shù)患者反復(fù)感染，導(dǎo)致耐藥菌株不斷增多，給病源體的檢測、抗菌素的合理選擇帶來很大困難，使感染不能得到行之有效的控制。中醫(yī)藥的介入使這一情況得到了有效的改善。中醫(yī)學(xué)的核心優(yōu)勢就是辨證論治，治療疾病的同時又能改善肌體整體狀況，提高患者免疫功能，抑制機(jī)體炎癥因子，加快病原菌清除[11]，減少發(fā)病機(jī)會，甚至不發(fā)病。從以上臨床觀察可以看出，中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張癥療效更為顯著，在疾病的治愈、好轉(zhuǎn)率，臨床癥狀的改善、體征恢復(fù)時間等方面有明顯優(yōu)勢，值得進(jìn)一步研究推廣。