郭秋霞

摘要：文章對(duì)S省分級(jí)診療模式構(gòu)件的運(yùn)行效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。調(diào)取S省81所二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)描述和比率法評(píng)價(jià)分級(jí)診療政策下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療模式構(gòu)建方面的變化和效果?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源保有、服務(wù)能力和技術(shù)水平方面均有明顯提升，但整體水平有待進(jìn)一步加強(qiáng)，分級(jí)診療政策執(zhí)行效果良好。結(jié)果表明繼續(xù)完善分級(jí)診療模式需要進(jìn)一步加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)優(yōu)化；提升上下聯(lián)動(dòng)中下聯(lián)的效果；省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)化研究和技術(shù)轉(zhuǎn)化能力；縣域醫(yī)療體系的完善尚需時(shí)日。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療 服務(wù)能力 運(yùn)行效果評(píng)價(jià)

一、前言

實(shí)施分級(jí)診療是解決醫(yī)療資源倒三角與醫(yī)療需求正=三角之間的矛盾，提高醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)效率的重要手段。過(guò)去大醫(yī)院占有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源卻未按功能定位與診療對(duì)象去發(fā)展，基層小醫(yī)院可以解決的醫(yī)療需求均涌向大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患小醫(yī)院門(mén)可羅雀，就醫(yī)無(wú)序狀況較為嚴(yán)重。S省為推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”②的分級(jí)診療模式的構(gòu)建，相繼出臺(tái)了一系列制度、措施，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，運(yùn)行三年來(lái)取得了良好的效果，本文旨在通過(guò)對(duì)比政策實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面數(shù)據(jù)的變化評(píng)價(jià)分級(jí)診療政策的實(shí)施效果。

二、資料與方法

本研究根據(jù)2015-2017年S省31所三甲綜合醫(yī)院（其中省級(jí)4所、地市級(jí)20所、大型企業(yè)醫(yī)院7所）和50所信息基礎(chǔ)較好的二級(jí)醫(yī)院的基本數(shù)字運(yùn)行表、財(cái)務(wù)報(bào)表、病案報(bào)表的數(shù)據(jù)，使用比率法、比較法對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療制度實(shí)施以來(lái)的運(yùn)行效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并針對(duì)評(píng)價(jià)過(guò)程反映出的問(wèn)題提出對(duì)策和建議。

三、結(jié)果與分析

S省為推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式的構(gòu)建，落實(shí)分級(jí)診療制度采取了以下措施：（1）開(kāi)展定點(diǎn)幫扶、對(duì)口支援、建立醫(yī)療聯(lián)合體和專(zhuān)科聯(lián)盟、鼓勵(lì)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)支援、選業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任縣及醫(yī)院的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)等：[作，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高支援效果，提升向縣級(jí)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)水平。（2）在縣域?qū)嵭屑彝メt(yī)生簽約制度、規(guī)范轉(zhuǎn)診流程、建立縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)縣域三級(jí)醫(yī)療體系，有效地把一些普通病常見(jiàn)病門(mén)診分流到縣域各級(jí)醫(yī)療組織。（3）合理劃分和落實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療職責(zé)，制定常見(jiàn)病的出入院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范明確的轉(zhuǎn)診程序，制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病種的醫(yī)保差別化支付政策，降低跨級(jí)別診療疾病的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，強(qiáng)制或有序引導(dǎo)病人分流。（4）衛(wèi)計(jì)委按照功能定位，建立醫(yī)院落實(shí)診療職責(zé)與年度考核和醫(yī)?；饟芨稈煦^的評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)院按功能定位發(fā)展。

分級(jí)診療模式構(gòu)建三年來(lái)取得了明顯的效果。

（一）醫(yī)療資源的分布變化

優(yōu)化醫(yī)療資源配置，是保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)功能定位的基本保障。S省將公平可及、群眾受益作為醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)，控制三甲醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張；強(qiáng)調(diào)政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)投入責(zé)任；建立人才柔性流動(dòng)機(jī)制，多方舉措推進(jìn)醫(yī)療資源均衡配置。

通過(guò)對(duì)三級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院在規(guī)模、醫(yī)師、資產(chǎn)等資源配置方面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（見(jiàn)表1）分析。可以看出S省雖然三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)依然明顯，但縣級(jí)資源配置有朝好的方向發(fā)展的趨勢(shì)：

1.床位規(guī)模。連續(xù)三年來(lái)31所三級(jí)醫(yī)院的單體醫(yī)院平均床位分別為1019張、1023張、1043張，基本控制在1000張左右，50所二級(jí)醫(yī)院的單體醫(yī)院平均床位數(shù)連續(xù)三年分別為241張、247張、268張，單體規(guī)模未超過(guò)300張。從床位規(guī)模增速上來(lái)說(shuō)，三年來(lái)三級(jí)綜合醫(yī)院共增加床位779張，平均每醫(yī)院增加25.1張床，二級(jí)醫(yī)院共增加床位1381張，平均每醫(yī)院增加床27.62張。二級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)速度高于三級(jí)醫(yī)院，不同級(jí)別醫(yī)院的規(guī)模控制符合整體規(guī)劃的要求。

2.醫(yī)師配置。醫(yī)師隊(duì)伍人才流失是二級(jí)醫(yī)院的一大難題，推行人才柔性流動(dòng)，避免上級(jí)醫(yī)院對(duì)人才的虹吸現(xiàn)象是s省的人才隊(duì)伍建設(shè)的重點(diǎn)。從表l的數(shù)據(jù)可以看出，三年來(lái)31所三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)生共增加1436人，平均每所醫(yī)院增加46.32名醫(yī)生，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生增加人數(shù)為2364人次，平均每醫(yī)院增加47.28。二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師增長(zhǎng)速度也高于三級(jí)醫(yī)院，人才隊(duì)伍相對(duì)穩(wěn)定。

3.資產(chǎn)配置。根據(jù)功能定位、醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)科發(fā)展和群眾健康需求，堅(jiān)持資源共享和階梯配置，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置適宜設(shè)備，逐步提高國(guó)產(chǎn)醫(yī)用設(shè)備的配置水平，降低醫(yī)療成。連續(xù)三年來(lái)三級(jí)綜合醫(yī)院固定資產(chǎn)增加34.8億元，平均每醫(yī)院增加1.12億元，縣級(jí)醫(yī)院增加1.01億元，平均每醫(yī)院增加0.02億元，縣級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)速度低于三級(jí)醫(yī)院。

嚴(yán)禁縣級(jí)公立醫(yī)院自行舉債建設(shè)和舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備，鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院使用國(guó)產(chǎn)設(shè)備和器械，是縣級(jí)醫(yī)院改革的要求，但縣級(jí)醫(yī)院自有資金少，不能舉債、財(cái)政投入跟不上則醫(yī)院的固定資產(chǎn)增長(zhǎng)較慢，影響縣級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)功能定位。

（二）服務(wù)能力的變化

“縣級(jí)公立醫(yī)院主要承擔(dān)縣域居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病診療、及危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診；市辦醫(yī)院主要向本級(jí)區(qū)域內(nèi)居民提供代表本地區(qū)高水平的綜合性和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)；省辦醫(yī)院主要向省級(jí)區(qū)域若干地市提供危急重癥、疑難病癥的診療和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)”是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位要求，評(píng)價(jià)各類(lèi)公立醫(yī)院服務(wù)能力是判斷其實(shí)現(xiàn)功能定位的關(guān)鍵

1.服務(wù)效率的變化。醫(yī)院總的診療工作量反映醫(yī)院的診治能力，每位醫(yī)生的門(mén)診量、每位醫(yī)生的出院人次、周轉(zhuǎn)次數(shù)反映醫(yī)院的資源利用和效率高低。從這幾個(gè)指標(biāo)的變化可以看出分級(jí)診療制度實(shí)施效果。

由表2可以看出連續(xù)三年來(lái)三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院的門(mén)診人次、出院人次總量都在增加，說(shuō)明各級(jí)醫(yī)院的診治能力都在提升。縣級(jí)醫(yī)院的門(mén)診人次、出院人次增長(zhǎng)比例基本都超過(guò)三級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)比例，說(shuō)明縣級(jí)醫(yī)院的診治能力提升更快；縣級(jí)醫(yī)院的平均住院天數(shù)低于三級(jí)醫(yī)院、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)高于三級(jí)醫(yī)院，說(shuō)明縣級(jí)醫(yī)院的資源利用效率明顯提升。每位醫(yī)生的門(mén)診人次和住院人次三級(jí)醫(yī)院仍高于縣級(jí)醫(yī)院，但上級(jí)醫(yī)院成逐年下降趨勢(shì)，縣級(jí)醫(yī)院在逐年上升趨勢(shì)，說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院人滿為患、縣級(jí)醫(yī)院的門(mén)可羅雀的現(xiàn)象有所改觀，就醫(yī)秩序得到改善。

2.技術(shù)水平的變化。按照功能定位三級(jí)醫(yī)院主要是收治危重病疑難病、開(kāi)展三四及手術(shù)；縣級(jí)醫(yī)院主要是診治多發(fā)病、常見(jiàn)病，開(kāi)展常規(guī)手術(shù)，微創(chuàng)治療技術(shù)逐年提高。衛(wèi)計(jì)委按照功能定位對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院，選取不同的評(píng)價(jià)考核指標(biāo)進(jìn)行年度考核評(píng)價(jià)，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院按功能定位發(fā)展，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高技術(shù)水平。

（1）技術(shù)水平。從表3可以看出，三年來(lái)三級(jí)醫(yī)院的急危重癥疑難病例的收治總量增加了63332例，四級(jí)手術(shù)增加了3886例，微創(chuàng)手術(shù)增加了10460例，手術(shù)操作人次數(shù)增加了51392例次，危急重癥、疑難病癥的診療和大手術(shù)的治療能力明顯提升?？h級(jí)醫(yī)院的微創(chuàng)手術(shù)也增加了4409例，手術(shù)操作人次也增加了28100例次，說(shuō)明縣級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)科技術(shù)能力明顯增強(qiáng)。但由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不全面，縣級(jí)醫(yī)院疑難重癥和四級(jí)手術(shù)的數(shù)據(jù)缺失，在此無(wú)法評(píng)價(jià)。

（2）病種覆蓋。從表4可以看出縣級(jí)醫(yī)院在2型糖尿病、肺炎、不穩(wěn)定心絞痛分別從2015年的2100例、1789例和1452例上升到2017年診治量的7211例、6783例、6388例，病種診療數(shù)量有明顯突破。冠狀動(dòng)脈粥樣心臟病、腦干梗死、單胎順產(chǎn)、青年起病成年糖尿病等常見(jiàn)病、多發(fā)病診療數(shù)量從2015年的3933例、6614例、4463例、4501例分別增長(zhǎng)為2017年的8898例、8202例、4878例、6577例。常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療能力明顯提升。

（3）功能轉(zhuǎn)換。過(guò)去許多常見(jiàn)病多發(fā)病涌人大醫(yī)院，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。從表5可以看出，高血壓Ⅲ期、急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢性阻塞性肺病伴急性加重、腦梗死、頭位順產(chǎn)、增強(qiáng)型心絞痛、支氣管肺炎這幾種常見(jiàn)病多發(fā)病，雖然仍然存在三級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院同時(shí)收治，從連續(xù)三年的數(shù)據(jù)可以看出，縣級(jí)醫(yī)院收治例數(shù)占總發(fā)病的例數(shù)逐漸增多。三級(jí)醫(yī)院的常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治數(shù)量明顯下降，但隨著分級(jí)診療模式的構(gòu)建，各級(jí)醫(yī)院在按照各自的功能定位發(fā)展。

四、結(jié)論和建議

通過(guò)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式構(gòu)建，推行系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革，在合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位，取得了良好的效果，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，奠定了進(jìn)一步深化的基礎(chǔ)。但分級(jí)診療制度落實(shí)是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱巨的過(guò)程，還有很多難題和突出矛盾，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

（一）衛(wèi)生人才隊(duì)伍有待進(jìn)一步加強(qiáng)

醫(yī)療資源分布不均仍是一個(gè)突出問(wèn)題。國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃剛要提出，到2020年，市辦及以上醫(yī)院床護(hù)比不低于1：0.6，醫(yī)護(hù)比達(dá)1：1.25。目前S省31所綜合醫(yī)院均為市辦以上醫(yī)院，按規(guī)劃要求應(yīng)配置15533名醫(yī)生，2017年末實(shí)際配置14803名醫(yī)生，離標(biāo)準(zhǔn)配置要求差700多名醫(yī)生。31所綜合醫(yī)院床位不變醫(yī)生按此速度增加2020年能達(dá)到要求，而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配置差距還較大。據(jù)統(tǒng)計(jì)2014年末全省執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）51317名，按千人口配置2.5名醫(yī)師則全省執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)為92500名（全省3700萬(wàn)人口），本文涉及到的50所二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是本省各方面基礎(chǔ)較好的醫(yī)院，三年增長(zhǎng)2364名醫(yī)生，其他二級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)就更差，所以基層醫(yī)生配置還有很長(zhǎng)的路要走。因此，充實(shí)衛(wèi)生人才隊(duì)伍是關(guān)鍵。

建立以衛(wèi)生計(jì)生人才需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)人才培養(yǎng)的針對(duì)性和適應(yīng)性，開(kāi)展助理全科醫(yī)師培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，同時(shí)健全以聘用制和崗位管理制度為主要內(nèi)容的事業(yè)單位用人機(jī)制，促進(jìn)人才發(fā)展的合理流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)人員配置均衡發(fā)展。

（二）上下聯(lián)動(dòng)尤其是下聯(lián)效果差

“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，能有效建立科學(xué)有序的就醫(yī)秩序。但目前由于政府投入有限，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮的仍然是保證醫(yī)院正常運(yùn)行的問(wèn)題，很難能真正放心的按功能定位發(fā)展。2017年全省三級(jí)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入28.14億元，其中，財(cái)政基本補(bǔ)助收入11.18億元，財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助收入16.96億元，財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比重為9.19%，醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)主要靠業(yè)務(wù)收入來(lái)維持.醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在著搶資源、搶病源的現(xiàn)象，上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援、定點(diǎn)幫扶下、下轉(zhuǎn)病人的主動(dòng)性不高。建立公立醫(yī)院新運(yùn)行機(jī)制.落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等投入責(zé)任，減輕各級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行壓力，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援、幫扶、轉(zhuǎn)診的主動(dòng)性，真正發(fā)揮分級(jí)診療管理模式的作用。

（三）省級(jí)醫(yī)院的技術(shù)權(quán)威性和研究能力較弱

省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本省的危急重癥、疑難病癥的診療和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研任務(wù)。S省級(jí)醫(yī)院的危重病疑難病救治能力和全國(guó)醫(yī)院比還屬于落后地區(qū)。每年全省外轉(zhuǎn)患者達(dá)十幾萬(wàn)人次，科研能力也處于較低水平，2016年、2017年的省直醫(yī)院的科研項(xiàng)目收入2719.29萬(wàn)元、2531.86萬(wàn)元，和發(fā)達(dá)地區(qū)單體醫(yī)院幾個(gè)億的科研項(xiàng)目收入相比有很大的差距。高技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人是技術(shù)創(chuàng)新和科學(xué)研究的主力，建立靈活的人才隊(duì)伍配置和管理機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療單位的用人自主權(quán)，制定高層次人員引進(jìn)優(yōu)惠政策，簡(jiǎn)化引進(jìn)程序，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠留住人才、吸引人才，快速?gòu)浹a(bǔ)技術(shù)和科研的短板。

（四）縣域三級(jí)醫(yī)療體系建立尚屬于起步階段

建立以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生院為基礎(chǔ)的縣域醫(yī)療集團(tuán)，形成縣、鄉(xiāng)、村分工協(xié)作的三級(jí)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健服務(wù)公平可及的重要手段。但目前體系剛剛建立，村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生的技術(shù)水平相對(duì)較低，守門(mén)人作用很難發(fā)揮，所以實(shí)現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣的縣級(jí)公立醫(yī)院改革的目標(biāo)任務(wù)仍然艱巨。目前縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年外傳率還沒(méi)有控制在10%以內(nèi)，上轉(zhuǎn)比例較高。尤其是有些縣、鄉(xiāng)級(jí)公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)財(cái)政撥款比例較高，也沒(méi)有相應(yīng)績(jī)效考核體系，干不干對(duì)個(gè)人收入影響不大，大鍋飯比較嚴(yán)重。鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院通過(guò)技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對(duì)基層的技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用。并建立與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相適應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制，考核醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的技術(shù)輻射作用，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與，并將考核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資掛鉤，強(qiáng)化考核和約束，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮好守門(mén)人作用。