丁宗樂

摘要：隨著信息化的發(fā)展，全國各地都在加快跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的進(jìn)程。具體在涉及到報(bào)銷各類的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通常都會(huì)包含針對(duì)零星醫(yī)療費(fèi)用的處理。這是由于，多種原因都可能將會(huì)引發(fā)零星醫(yī)療費(fèi)用的出現(xiàn)，對(duì)此有必要予以全方位的管理。有關(guān)部門應(yīng)將零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理納入現(xiàn)階段的醫(yī)保體系中，從而逐步簡(jiǎn)化當(dāng)前現(xiàn)存的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程，并且縮短了報(bào)銷時(shí)限，在此基礎(chǔ)上突顯醫(yī)保體系應(yīng)有的便民效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 零星報(bào)銷管理 實(shí)踐應(yīng)用 分析

隨著跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的推廣，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷突破傳統(tǒng)零星報(bào)銷的束縛，參保人憑市民卡可在全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行直接刷卡結(jié)算，大大減輕了參保人醫(yī)療費(fèi)用墊付的壓力，以及減少回參保地手工報(bào)銷的繁鎖。以浙江省蒼南縣為例，分別于2002年實(shí)現(xiàn)全縣聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，2012年實(shí)現(xiàn)全市聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，2015年實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，2016年實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算（限住院）。但由于市民卡損壞、急診就醫(yī)、異地門診就醫(yī)、特殊病種門診就醫(yī)、繳費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)等問題，參保人無法實(shí)行實(shí)時(shí)刷卡，自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，從而產(chǎn)生零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。參保人的醫(yī)療費(fèi)用來自不同的省市，所涉及的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄等材料不盡相同，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在零星報(bào)銷審核中往往面臨情況不清、資料不全、難以顧及的審核管理難題。因此.醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷要注重基金安全及服務(wù)質(zhì)量，以確保報(bào)銷能準(zhǔn)確及時(shí)、合法合規(guī)。

一、健全現(xiàn)有的業(yè)務(wù)審核流程與審核標(biāo)準(zhǔn)

依托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制，業(yè)務(wù)流程設(shè)立受理、初審、復(fù)核、審批、財(cái)務(wù)支付5個(gè)環(huán)節(jié)，按照“誰經(jīng)辦、誰負(fù)責(zé)”原則，實(shí)行分段把關(guān)，分人負(fù)責(zé)，不斷完善程序化、制度化、科學(xué)化服務(wù)管理機(jī)制，確保優(yōu)良的審核服務(wù)質(zhì)量以及工作效率。

（一）受理

受理是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付事前監(jiān)管的第一關(guān)。經(jīng)辦人審核醫(yī)保享受資格，接收?qǐng)?bào)銷材料并查驗(yàn)，對(duì)資料的完整性負(fù)責(zé)，務(wù)必做到“三審三對(duì)”，即在具體操作過程中，審核參保人報(bào)銷是否符合政策范圍，審核是否符合待遇享受資格，審核受理所需的必要材料，如醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄（門診病歷）、相關(guān)檢查化驗(yàn)材料、身份證、銀行賬號(hào)是否齊全。核對(duì)參保人身份證信息與社保系統(tǒng)是否一致，核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄（門診病歷）等醫(yī)療文書材料姓名是否一致，核對(duì)所患疾病與藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目使用是否一致。經(jīng)審核，對(duì)符合條件的，予以受理；不符合條件的，或者有其他問題的，告知一次性應(yīng)補(bǔ)齊的材料或不予受理。

（二）初審

初審人對(duì)受理材料進(jìn)行審核和待遇核算，對(duì)資料的完整性、待遇核算的準(zhǔn)確性和待遇支付的政策性負(fù)責(zé)。首先，進(jìn)行受理材料交接，初審人查詢社保系統(tǒng)信息，核實(shí)醫(yī)保待遇享受資格。整理參保人受理材料。經(jīng)審核.對(duì)符合條件的，予以確定交接；不符合條件的，或者有其他問題的，告知應(yīng)補(bǔ)齊的材料或退件處理。其次，按醫(yī)保政策對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，剔除自理自費(fèi)項(xiàng)目，錄入報(bào)銷系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。初審人在審核過程中發(fā)現(xiàn)外傷、大額費(fèi)用、病情可疑、涉嫌騙保等問題的報(bào)銷案件，則需交由復(fù)審操作，從而杜絕了潛在性的騙保漏洞產(chǎn)生。

（三）復(fù)審

復(fù)審人根據(jù)初審結(jié)果，對(duì)受理材料、核算結(jié)果全面進(jìn)行復(fù)核，對(duì)待遇支付的政策性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。首先，進(jìn)行初審材料交接，復(fù)審人分析受理材料的真實(shí)性、合法性、合理性。其次，對(duì)初審的核算結(jié)果進(jìn)行復(fù)核并簽字確認(rèn)。對(duì)初審人遞交的疑難案件。不能確定能否納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，則移交至醫(yī)保稽核部門作進(jìn)一步核實(shí)。醫(yī)?；瞬块T安排人員核查后，形成書面報(bào)告向移交人反饋，復(fù)審人根據(jù)反饋結(jié)果作繼續(xù)結(jié)報(bào)或退件處理。

（四）審批

審批人根據(jù)復(fù)核結(jié)果，按政策規(guī)定進(jìn)行審批，對(duì)是否執(zhí)行政策負(fù)責(zé)。首先，進(jìn)行復(fù)審材料交接。其次，分析此次報(bào)銷能否納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，并作出辦結(jié)審批或退件處理。

（五）支付

財(cái)務(wù)人員對(duì)支付項(xiàng)目資料完整性、金額準(zhǔn)確性、手續(xù)齊全性等進(jìn)行審核，對(duì)是否執(zhí)行財(cái)務(wù)制度負(fù)責(zé)。首先，進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料交接。其次，財(cái)務(wù)人員核對(duì)報(bào)銷結(jié)算單與醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)金額是否一致。符合要求的，按財(cái)務(wù)規(guī)定予以支付。

二、優(yōu)化設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)保管理崗位職責(zé)

通常情形下，零星醫(yī)療費(fèi)用審核都會(huì)牽涉較多的經(jīng)辦人員，因此針對(duì)上述的不同環(huán)節(jié)崗位都要進(jìn)行優(yōu)化設(shè)置。如果能優(yōu)化當(dāng)前現(xiàn)有的各個(gè)崗位配置，可避免醫(yī)保基金流失，同時(shí)也杜絕了醫(yī)保業(yè)務(wù)疏漏。筆者認(rèn)為，針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)崗位應(yīng)做好以下優(yōu)化設(shè)置：

（一）明晰現(xiàn)有的業(yè)務(wù)權(quán)限

從當(dāng)前的現(xiàn)狀來看，針對(duì)現(xiàn)有的各個(gè)崗位結(jié)構(gòu)都要予以優(yōu)化設(shè)置。在實(shí)踐中，應(yīng)制定不同崗位的業(yè)務(wù)審批權(quán)限，確定各崗位的職責(zé)，并根據(jù)職責(zé)給予業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作權(quán)限。針對(duì)各崗位業(yè)務(wù)能力、業(yè)務(wù)水準(zhǔn)參差不齊時(shí)，應(yīng)當(dāng)擬定可行性與科學(xué)性較強(qiáng)的審核指標(biāo)，確保優(yōu)化當(dāng)前各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)日常業(yè)務(wù)。

（二）確立相應(yīng)的崗位環(huán)節(jié)

從本質(zhì)上講，醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的各個(gè)崗位都體現(xiàn)為特殊性以及專業(yè)性。因此作為醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷的各個(gè)崗位人員，其自身應(yīng)當(dāng)擁有優(yōu)良的專業(yè)素養(yǎng)，尤其應(yīng)當(dāng)熟悉與之有關(guān)的醫(yī)療鑒定、醫(yī)學(xué)常識(shí)。同時(shí)，還需考慮到不同崗位之間能夠?qū)崿F(xiàn)彼此制約并且彼此聯(lián)系。

（三）劃分多層次的崗位職責(zé)

在妥善劃分多層次崗位職責(zé)的前提下，確保各個(gè)崗位的有關(guān)人員都能夠擁有相應(yīng)的管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)以及法學(xué)常識(shí)，而不應(yīng)單純局限于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知識(shí)。與此同時(shí)，作為復(fù)審人員本身還應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)為優(yōu)良的溝通能力以及專業(yè)醫(yī)學(xué)能力，并不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身的業(yè)務(wù)水平。

三、全面監(jiān)管零星醫(yī)保費(fèi)的報(bào)銷

對(duì)于全過程的現(xiàn)金結(jié)算操作而言，醫(yī)療費(fèi)用審核應(yīng)當(dāng)被視作其中很關(guān)鍵的流程與步驟。在此前提下，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷應(yīng)施以綜合性的監(jiān)管，通過監(jiān)管，就可以逐步創(chuàng)建體系化并且嚴(yán)謹(jǐn)度較高的全新醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，主要有以下方面的舉措：

（一）健全醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核如果要達(dá)到科學(xué)性較強(qiáng)的水準(zhǔn)，那么前提就要依賴于健全的審核模式，應(yīng)將審核業(yè)務(wù)納入全方位的醫(yī)保監(jiān)管視角下，從而確保有規(guī)可循。醫(yī)療保險(xiǎn)稽核部門應(yīng)安排人員，每月對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷案件按比例進(jìn)行抽樣檢查。上一級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門應(yīng)出臺(tái)相關(guān)制度，每年安排轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行相互檢查。每隔相應(yīng)的時(shí)間段，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所屬地審計(jì)部門對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行專門審計(jì)。

（二）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

目前絕大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)人才中存在職員的學(xué)歷構(gòu)成不合理、缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)職稱評(píng)定體系、培訓(xùn)及繼續(xù)教育機(jī)制不完善等問題。地方政府應(yīng)建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)人才保障機(jī)制.探尋醫(yī)保人才資源的合理配備，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)體制，完善繼續(xù)教育和醫(yī)保規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)機(jī)制，加快醫(yī)療保險(xiǎn)及其相關(guān)專業(yè)人才的培養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)更好更快發(fā)展。

（三）完善醫(yī)保信息系統(tǒng)

在目前階段中，信息化手段已經(jīng)全面滲透于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核中。因此，當(dāng)前的關(guān)鍵舉措就在對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行開發(fā)，完善醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的全新信息化系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，還需逐步著眼于創(chuàng)建醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的集中審核平臺(tái)，實(shí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等部門的數(shù)據(jù)共享，杜絕醫(yī)保欺詐行為，逐步建成更加完善的、智能的醫(yī)保審核網(wǎng)絡(luò)。

結(jié)束語

醫(yī)保費(fèi)用本身涉及到較多的費(fèi)用管理要素，尤其是針對(duì)零星性的醫(yī)療費(fèi)用而言。截至目前，有關(guān)部門針對(duì)優(yōu)化與健全零星報(bào)銷管理的相關(guān)機(jī)制正在逐步探究改進(jìn)對(duì)策，從而逐步創(chuàng)建了科學(xué)化以及制度化的全新醫(yī)保報(bào)銷模式。然而不應(yīng)忽視，當(dāng)前現(xiàn)有的零星費(fèi)用報(bào)銷模式尚未真正達(dá)到最優(yōu)化的程度，其中仍然表現(xiàn)為有待改進(jìn)的要點(diǎn)。在此前提下，有關(guān)部門針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷仍然需要?dú)w納其中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而全面服務(wù)于醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷管理水準(zhǔn)的提升。