潘 敏 零恒莉 潘 茹

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530021)

溫柔分娩，也稱之為人性化分娩，可使分娩過程充滿尊嚴(yán)、愛與能量，讓媽媽在最舒適的體位中分娩，是一種讓每個孩子的誕生充滿喜悅和歡樂的分娩方式[1]。溫柔分娩的本質(zhì)是讓分娩回歸母性本能，減少過多的醫(yī)療干預(yù)。早在1996年WHO提出了“愛母分娩行動”(即溫柔分娩)，以保護(hù)和支持自然分娩[2]。為了促進(jìn)溫柔分娩的實(shí)施，本研究通過開展溫柔分娩產(chǎn)前教育，進(jìn)行產(chǎn)時實(shí)踐模式的改變，探討其對孕婦分娩體驗(yàn)及分娩方式的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2018年10月在我院產(chǎn)科門診孕婦學(xué)校進(jìn)行產(chǎn)前教育的孕婦200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：初孕婦，年齡23～34歲，高中以上文化水平，單胎，頭先露，無嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)孕婦，多胎，有嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各100例。實(shí)驗(yàn)組參加孕婦學(xué)校溫柔分娩課程及常規(guī)課程，對照組只參加孕婦學(xué)校常規(guī)課程。

1.2 方法

1.2.1 溫柔分娩的產(chǎn)前教育 溫柔分娩的核心理念是強(qiáng)調(diào)母親是分娩過程的主體，重視母親的基本需求和選擇,提倡讓孕婦在孕期就獲得足夠的分娩知識，樹立自然分娩的信心[3]。因此筆者在孕婦學(xué)校的課程設(shè)計上根據(jù)孕婦的需求增加了溫柔分娩課程。在原有課程即分娩前準(zhǔn)備、拉瑪澤分娩法、母乳喂養(yǎng)及新生兒撫觸、游泳、沐浴等課程的基礎(chǔ)上，增加了溫柔分娩系列課程，包括揭開自然分娩激素的神秘面紗、分娩計劃書、分娩疼痛放松技巧、分娩自由體位和分娩輔助設(shè)施的應(yīng)用，以及開設(shè)準(zhǔn)爸爸訓(xùn)練營，包含如何安慰焦慮的母親、如何陪產(chǎn)等內(nèi)容。通過本院孕婦學(xué)校微信公眾號平臺公布課程安排，不同課程每月安排一次。授課方式采用模擬教學(xué)、情景教學(xué)、視頻教學(xué)及孕婦與家屬互動教學(xué)。課程的評價采用課后發(fā)放自設(shè)問卷以評估教學(xué)效果及滿意度，現(xiàn)場調(diào)查現(xiàn)場回收，請調(diào)查對象根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。

1.2.2 溫柔分娩產(chǎn)時實(shí)踐模式的改變 通過實(shí)踐中的摸索總結(jié)，筆者自創(chuàng)溫柔分娩的程序，按照一定的流程對孕婦進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.2.1 接納及評估孕婦 接納孕婦，包括認(rèn)真傾聽和及時回應(yīng)。認(rèn)同孕婦此刻的心理感受，不立刻批判，不馬上給予建議，可以是目光的溫和接觸，也可以是握手，或者輕撫額頭，也包括給予適當(dāng)?shù)膮f(xié)助，包括擦汗和協(xié)助進(jìn)食、進(jìn)水、上洗手間等。通過肢體語言給予信心，建立護(hù)患之間良好的信任關(guān)系。評估包括了解孕婦是否進(jìn)行了系統(tǒng)的產(chǎn)前教育，對分娩知識的掌握情況及對分娩疼痛的應(yīng)對能力等，提供個體化的宣教及護(hù)理。

1.2.2.2 教會孕婦正確認(rèn)識和接納分娩疼痛 雖然分娩疼痛屬于生理性疼痛，但是劇烈的分娩疼痛可導(dǎo)致孕婦緊張、恐懼，引發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，對孕婦及胎兒產(chǎn)生不良影響，因此良好的分娩鎮(zhèn)痛有重要意義[4]。臨床上通過評估及觀察孕婦對疼痛的應(yīng)對能力，按WHO規(guī)定的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，在孕婦出現(xiàn)Ⅲ級疼痛前給予一對一心理疏導(dǎo)，幫助其正確認(rèn)識分娩疼痛，接納疼痛。

1.2.2.3 指導(dǎo)正確運(yùn)用呼吸方法 當(dāng)孕婦接納了宮縮疼痛后，要指導(dǎo)其平靜呼吸，把注意力放在呼吸上。當(dāng)宮縮來臨的時候指導(dǎo)鼻吸嘴呼，吸氣與呼氣的時長比例為1 ∶2，在平靜的狀態(tài)下進(jìn)行呼吸的調(diào)整。

1.2.2.4 運(yùn)用催眠原理誘導(dǎo) 醫(yī)務(wù)人員通過語言、聲音、動作、眼神等暗示，在安靜的環(huán)境下指導(dǎo)孕婦視覺化想象，念分娩宣言，給予按摩及引導(dǎo)漸進(jìn)式放松，讓孕婦達(dá)到平靜放松的效果。

1.2.2.5 提高孕婦待產(chǎn)過程中運(yùn)用自由體位的依從性 我院目前的分娩輔助設(shè)施包括分娩球、分娩搖擺椅、分娩凳，配合按摩的各式按摩棒、按摩球，熱敷用的豆袋等。在臨床的健康教育指導(dǎo)中，筆者通過隱喻把整個分娩過程變得通俗易懂，讓孕婦更容易理解和配合主動改變體位，同時根據(jù)孕婦的需求給予按摩、背部輕撫觸、熱敷和水針注射等措施緩解局部的疼痛，增加自由體位的舒適度。

1.2.2.6 第二產(chǎn)程初期的暗光休息 柔和的光線能夠創(chuàng)造輕松私密的氛圍，可以為母親和寶寶提供最舒適的環(huán)境。當(dāng)孕婦經(jīng)歷了第一產(chǎn)程的陣痛后，已經(jīng)比較疲憊，第二產(chǎn)程初期指導(dǎo)孕婦取舒適的體位休息，把燈光調(diào)暗，在暗光環(huán)境下，我們陪伴在孕婦身邊，指導(dǎo)呼吸方法或進(jìn)行催眠放松，能使孕婦更容易回到本能的狀態(tài)，注意力和意識會更加集中，更有利于引導(dǎo)分娩自然進(jìn)行。

1.2.2.7 延遲結(jié)扎臍帶和即刻母嬰皮膚接觸 延遲結(jié)扎臍帶可增加新生兒血容量及血氧含量，有利于穩(wěn)定新生兒從宮內(nèi)到宮外的過渡期[6]，目前已經(jīng)達(dá)成共識且已經(jīng)在我國臨床推廣應(yīng)用。我院的做法是，新生兒出生后如果情況良好，即刻裸體與媽媽肌膚接觸，鼓勵媽媽對寶寶說出愛的語言。待臍帶停止搏動后給予第一次斷臍帶，但寶寶仍然繼續(xù)與媽媽肌膚接觸，直至切口縫合完畢才進(jìn)行二次斷臍。這樣的做法既保持了母嬰之間的鏈接，也確保了吸吮等早期的本能刺激，也正是溫柔分娩所倡導(dǎo)的。

1.3 效果評價

1.3.1 對教學(xué)內(nèi)容及方法的滿意度 包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、課程實(shí)用性、課程收獲和對講師的評價共5個條目。

1.3.2 對助產(chǎn)工作的滿意度 包括了助產(chǎn)士服務(wù)態(tài)度、分娩知識宣教指導(dǎo)、助產(chǎn)士的陪伴與鼓勵、助產(chǎn)士操作技術(shù)和助產(chǎn)士操作過程隱私保護(hù)共5個條目。

1.3.3 分娩體驗(yàn)的滿意度 包括了產(chǎn)前健康宣教、產(chǎn)時陪伴支持、產(chǎn)時分娩疼痛的緩解、產(chǎn)時知情溝通和母嬰分娩結(jié)局共5個條目。滿分為100分，按5個條目綜合評分，分為滿意(85～100分)、一般(70～84分)、差(<69分)，滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行錄入和分析。計數(shù)資料使用例數(shù)(n)、百分率(%)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對教學(xué)內(nèi)容及方法的滿意度 課程結(jié)束后，給孕婦發(fā)放課程自設(shè)問卷調(diào)查表，問卷回收率為100%，結(jié)果對照組對教學(xué)內(nèi)容及方法的滿意度為97%(97/100)，觀察組滿意度為98%(98/100)，對課程給予了充分肯定。

2.2 對助產(chǎn)工作的滿意度 兩組孕婦分娩出院后填寫的滿意度調(diào)查及出院后第三方滿意度調(diào)查均為97%(97/100)。

2.3 分娩方式 觀察組剖宮產(chǎn)10例、順產(chǎn)90例，對照組剖宮產(chǎn)12例、順產(chǎn)88例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.204，P>0.05)。

2.4 分娩體驗(yàn)的滿意度 觀察組孕婦的分娩體驗(yàn)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.524，P<0.01)。見表1。

表1 兩組孕婦分娩體驗(yàn)滿意度比較 (n)

3 討 論

3.1 產(chǎn)前教育課程的效果評價 產(chǎn)前教育課程的對象是成人，如何做到課堂生動有趣又能學(xué)到知識是我們在課程設(shè)計中需要思考的問題。本研究中，課堂教學(xué)效果顯示出較高的滿意度，得益于教學(xué)過程中運(yùn)用多種互動體驗(yàn)式教學(xué)方法。例如情景扮演可以讓課堂活躍，可視化教具讓知識變成可視化，競賽或分享可調(diào)動潛能與積極性，講故事可以引人入勝，根據(jù)注意力法則，大約每20分鐘更換一種方式進(jìn)行授課。同時也根據(jù)課程反饋來調(diào)整教學(xué)的內(nèi)容和形式。在課程反饋中，孕婦也表示希望有更多的現(xiàn)場練習(xí)，或者提供課后的自學(xué)資料，最期待的是增加放松的訓(xùn)練。因此，今后的產(chǎn)前教育重點(diǎn)是增加放松練習(xí)及提高孕婦對居家的持續(xù)放松練習(xí)的依從性。

3.2 助產(chǎn)工作滿意度的影響因素 助產(chǎn)士對孕婦的持續(xù)性照護(hù)，以及陪伴在孕婦身邊給予支持鼓勵和促進(jìn)舒適，是孕婦最渴望最滿意的因素。助產(chǎn)士的專業(yè)素養(yǎng)也是影響孕婦感受的重要因素，在訪談中孕婦提到助產(chǎn)士的沉穩(wěn)、干練可以增加其安全感，助產(chǎn)士的放松引導(dǎo)及按摩等提高了孕婦的待產(chǎn)舒適度，助產(chǎn)士的持續(xù)鼓勵可以增加孕婦的信心。因此，安排與孕婦匹配的助產(chǎn)士，讓助產(chǎn)士可以有更多的時間陪伴在孕婦身邊，加強(qiáng)助產(chǎn)士的人文關(guān)懷及照護(hù)溝通能力是提高助產(chǎn)士工作滿意度的關(guān)鍵。

3.3 影響孕婦分娩體驗(yàn)自我滿意度因素 兩組孕婦分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是觀察組在分娩體驗(yàn)上有更好的感受(P<0.01)。分析原因是，參加了溫柔分娩產(chǎn)前教育課程的孕婦在產(chǎn)前經(jīng)過系統(tǒng)的放松練習(xí)，臨產(chǎn)過程可主動運(yùn)用放松技巧輕松應(yīng)對宮縮，和寶寶有更好的鏈接；第二產(chǎn)程也表現(xiàn)出較好的分娩自控能力，減輕了會陰撕裂。對照組由于在產(chǎn)前沒有系統(tǒng)的放松練習(xí)，面對宮縮的疼痛無法進(jìn)行持續(xù)的有效放松。溫柔分娩產(chǎn)前教育課程還教會準(zhǔn)爸爸促進(jìn)分娩舒適的技巧及如何陪產(chǎn)，觀察組在舒適度方面也會有更好的體驗(yàn)。因此產(chǎn)前教育中增加溫柔分娩的知識及放松技巧的練習(xí)，可增加孕婦的分娩舒適性，有較好的分娩體驗(yàn)。

溫柔分娩作為一種分娩方式已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，也得到越來越多的孕產(chǎn)婦及家屬認(rèn)可。因此，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該與時俱進(jìn)，更新知識、改變理念，充分利用臨床工作、孕婦學(xué)校教學(xué)平臺及網(wǎng)絡(luò)平臺等，用心做好溫柔分娩的產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后課程設(shè)計，并進(jìn)行教學(xué)改革和提高授課水平，從而更好地服務(wù)孕產(chǎn)婦。