彭 偉 劉 暢 李 勇 江 蓉 徐內(nèi)衛(wèi)

(1 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院暨三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院急診科，宜昌市 443000；2 三峽大學(xué)仁和醫(yī)院功能科，宜昌市 443000)

急性上消化道出血是指Treitz 韌帶以上的消化道及其鄰近器官組織疾病或某些全身性疾病引起的食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道和胰管的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后吻合口疾患引起的出血，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)便血[1]。上消化道出血具有預(yù)防困難、起病迅速、病情兇險(xiǎn)、治療困難等特點(diǎn)，其死亡率占臨床各科室死亡率的5%～10%[2]。既往急性上消化道出血一般采用三腔二囊管壓迫止血，具有成本低、使用簡便、止血迅速等特點(diǎn)[3]。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，胃鏡下止血逐漸應(yīng)用于急性上消化道出血的治療[4]。本研究比較胃鏡與三腔二囊管治療急性上消化道出血的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2018年2月在我院急診科就診的50例急性上消化道出血患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國消化系統(tǒng)疾病最新指南與共識》中急性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≥18歲；(3)家屬或患者簽署知情同意書，愿意納入研究者；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)既往有心理、精神系統(tǒng)疾病者；(3)采取的治療措施無效或藥物過敏治療后無法止血，轉(zhuǎn)向外科手術(shù)者；(4)近1個(gè)月曾發(fā)生急性上消化道出血并接受三腔二囊管或鏡下止血治療者；(5)其他經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論不宜納入的情況。將患者分為研究組20例與對照組30例。研究組男12例，女8例；年齡30～76歲，中位年齡46.8歲；消化道潰瘍13例，肝硬化4例，腫瘤3例。對照組男16例，女14例；年齡24～88歲，中位年齡48.9歲；消化道潰瘍17例，肝硬化8例，腫瘤5例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均予常規(guī)止血、抑酸、擴(kuò)容、降低門靜脈壓、護(hù)肝等對癥治療，發(fā)生休克者待休克糾正后再行治療。手術(shù)均由同一醫(yī)師進(jìn)行操作。研究組采用胃鏡下止血，全身麻醉或吸入麻醉后，根據(jù)胃鏡(Pentax 3500 型或2901 型電子胃鏡)下發(fā)現(xiàn)的不同活動(dòng)性出血原因采用不同的方法：(1)動(dòng)脈破裂噴射性出血者，采用微波或高頻電凝止血；(2)局部或彌漫性滲血者，采用重酒石酸去甲腎上腺素液(重酒石酸去甲腎上腺素10 mg+生理鹽水50 mL)噴灑；(3)食管靜脈曲張者行硬化治療，5%魚肝油酸鈉(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H31022749，規(guī)格：2 ml/0.1 g×10支/盒)血管內(nèi)和血管外注射，血管內(nèi)注射每點(diǎn)注射5～10 mL，血管外注射每點(diǎn)注射2 mL，總量不超過20 mL。對照組采用三腔二囊管止血，常規(guī)操作方式插入三腔二囊管后予胃囊內(nèi)注入氣體250 mL，再給予0.3 kg重物經(jīng)滑輪牽引，然后食管囊內(nèi)注氣50～80 mL，使食管囊內(nèi)壓力保持在2.67～3.33 kPa。每12 h放氣觀察15 min，如出血停止，48 h后停止充氣,觀察24 h后無出血即可拔管，如果還有少量出血?jiǎng)t繼續(xù)留置，但不超過72 h。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者止血時(shí)間、胸骨后壓榨性疼痛評分及治療效果。(1)出血停止標(biāo)準(zhǔn)：①嘔血停止,無血紅蛋白進(jìn)行性下降；②血壓平穩(wěn)；③胃管抽吸液內(nèi)無鮮血及咖啡渣樣沉淀物；④內(nèi)鏡下食管胃底的曲張靜脈直徑<5 mm，及血管無隆起和活動(dòng)性出血灶[6]。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)評價(jià)患者術(shù)后即刻和術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d胸骨后壓榨性疼痛程度，評分越高，疼痛越明顯。(3)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：顯效為24 h 內(nèi)出血停止；有效為24～72 h 出血停止；無效為72 h內(nèi)出血未停止。治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 止血時(shí)間及胸骨后壓榨性疼痛評分比較 研究組止血時(shí)間為(10.7±4.7)h，顯著少于對照組的(14.6±5.2)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.698，P=0.009)。研究組術(shù)后即刻和術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d胸骨后壓榨性疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者胸骨后壓榨性疼痛VAS評分比較 (x±s，分)

2.2 治療效果比較 研究組治療有效率為90.00%(18/20)，對照組治療有效率為86.67%(26/30)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.126，P=0.929)。見表2。

3 討 論

急性上消化道出血并非單獨(dú)的一個(gè)病種，而是由于肝硬化、胃腸道潰瘍、血液病等其他系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致上消化道黏膜血管高壓或血管脆性增加而導(dǎo)致出血的一種并發(fā)癥[9]。治療的首要目的在于止血，挽救患者生命[10]。因此選擇恰當(dāng)?shù)闹寡绞斤@得尤為重要。

傳統(tǒng)的三腔二囊管是一種較為理想的急診止血措施，可以為患者的進(jìn)一步治療贏得寶貴時(shí)間，止血成功率約為85%[11]，與本研究的86.6%相近。三腔二囊管的弊端在于外力壓迫和胃酸腐蝕導(dǎo)致胸骨后壓榨性疼痛明顯[12]，同時(shí)容易破壞胃底食管黏膜導(dǎo)致黏膜缺血壞死，發(fā)生糜爛、潰瘍等并發(fā)癥，極易導(dǎo)致拔管后再出血[13]。上消化道出血時(shí)黏膜微動(dòng)脈的血壓可達(dá)到30 mmHg[14]，相應(yīng)的三腔二囊管壓力必須大于30 mmHg才能達(dá)到止血目的，而血壓與凝血時(shí)間成反比[15]。術(shù)者在三腔二囊管初起壓力未能有效止血的情況下，可能更傾向于增加壓力止血，這樣可能會加重胃黏膜損傷，增加疼痛程度。一方面，實(shí)踐中三腔二囊管難以準(zhǔn)確定位出血部位[16]，單純依靠其壓迫止血，療效有限；另一方面，三腔二囊管可能隨著患者呼吸或胃腸蠕動(dòng)發(fā)生移動(dòng)[17]，出血部位暴露，導(dǎo)致再次出血或延長止血時(shí)間。而胃鏡可以在直視下觀察出血情況，同時(shí)可選用微波高頻電凝止血、重酒石酸去甲腎上腺素液收縮血管或硬化等適宜的方式治療，可提高止血效果，縮短止血時(shí)間。

在應(yīng)用兩種方法止血前，研究組行全身麻醉或吸入麻醉，而三腔二囊管一般應(yīng)用吸入麻醉以減少患者痛苦。本研究中，術(shù)后即刻、術(shù)后1 d研究組疼痛程度低于對照組(P<0.05)。一方面可能與麻醉方式有關(guān)，另一方面可能與三腔二囊管止血用時(shí)較長、胃酸分泌多、刺激黏膜導(dǎo)致疼痛相關(guān)。胃內(nèi)壓力增加是促進(jìn)胃酸分泌的誘導(dǎo)因素之一[18]，而三腔二囊管通過持續(xù)增加胃內(nèi)壓力來促進(jìn)胃酸分泌，這可能是術(shù)后3 d、5 d、7 d對照組胸骨后壓榨性疼痛的主要原因。

綜合本研究結(jié)果，三腔二囊管治療效果與胃鏡療效相當(dāng)，但止血速度和減輕胸骨后壓榨性疼痛方面，胃鏡治療效果優(yōu)于三腔二囊管，具體的結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。