蒙劍德 廖志峰 鐘 玫

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨關節(jié)科，東莞市 523325)

脛骨干骨折為下肢長骨骨折的常見類型之一，在創(chuàng)傷骨科骨折中占3.8%～9.5%[1]，小腿畸形、疼痛、活動障礙等為其常見的局部表現(xiàn)。近年來，交鎖髓內(nèi)釘固定成為脛骨干骨折的首選手術方案，手術指征為骨折移位明顯、不穩(wěn)定脛骨干骨折。但因傳統(tǒng)的脛骨交鎖釘配套的遠端瞄準器力臂太長，主釘插入髓腔后發(fā)生形變等原因，常導致遠端壓桿未能精確壓到交鎖釘遠端的平臺區(qū)，從而引起遠端鎖釘難以準確置入、鎖定，增加手術時間和手術創(chuàng)傷，還可能因為額外多鉆骨孔而導致脛骨遠端發(fā)生骨折[2]，影響術后康復。因此，交鎖釘?shù)倪h端鎖釘精確定位是手術的關鍵。為提高脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定術中遠端鎖釘?shù)拿闇示?，減少軟組織和骨的創(chuàng)傷，減少手術時間，提高手術效率，本研究設計了實用新型“脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器”，并應用于臨床手術，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究以2014年11月至2016年12月我院骨關節(jié)科收治的，診斷為脛骨干骨折(含脛腓骨骨折)，適合進行脛骨交鎖釘內(nèi)固定術且排除手術禁忌證的66例患者為研究對象。其中男39例，女27例，年齡16～53歲，平均年齡38.5歲。致傷原因：摔傷35例，車禍傷29例，其他原因受傷2例；骨折AO分型：A型33例，B型27例，C型6例。 手術均由同一組醫(yī)師完成，均使用江蘇亨杰公司生產(chǎn)的脛骨交鎖釘產(chǎn)品，脛骨遠端鎖釘?shù)逆i定瞄準使用我院研究設計的實用新型專利——脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器(專利號：ZL201320839886.X)，其構造設計詳見圖1。

1.2 手術方法 術前給予對側(cè)脛骨全長X線攝片以預估交鎖釘?shù)拈L度、直徑。采用椎管內(nèi)麻醉，患者取平臥位，大腿上段扎止血帶。常規(guī)消毒，作膝關節(jié)中心髕骨下至脛骨結(jié)節(jié)2 cm切口，依次切開淺層皮膚軟組織、髕韌帶，切除部分脂肪墊，顯露脛骨結(jié)節(jié)骨面；使用開口錐開髓，閉合手法復位脛骨骨折端，糾正側(cè)方、前后移位；助手維持折端復位狀態(tài)，從開口處插入導針至髓腔，確保插入遠折端的髓腔內(nèi)，透視機透視下證實導針已插入髓腔內(nèi)，骨折復位良好，用軟擴髓器依次從小到大擴大髓腔，選擇合適直徑、長度的脛骨交鎖釘，順著導針緩慢旋轉(zhuǎn)插入髓內(nèi)釘，準備進行遠端瞄準鎖定。安裝脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器，在其引導下依次擰入2枚鎖定釘，在近端瞄準器引導下擰入2枚鎖定釘。透視機再次透視確定骨折對位對線良好、內(nèi)固定位置正確無誤，檢查骨折端反常活動消失，患側(cè)下肢力線恢復正常，膝、踝關節(jié)被動活動正常。沖洗后閉合切口，紗布繃帶包扎。見圖2。

圖1 實用新型脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器示意圖

A.插入雙柱壓桿

B.透視證實壓桿到位

C.鎖釘完成

1.3 術后處理 術后應用頭孢一、二代抗生素2次，術后2 d即行膝關節(jié)、踝關節(jié)持續(xù)被動活動(CPM)以盡快恢復關節(jié)功能。術后3個月內(nèi)可扶拐非負重行走，術后3個月骨折基本愈合后可逐步負重行走。

1.4 觀察指標 記錄手術時間(切皮至縫合皮膚完畢)，術后1周以患側(cè)膝關節(jié)Lysholm評分[3]和踝關節(jié)AOFAS評分[4]來評價療效。膝關節(jié)Lysholm評分：≤66分為差，67～76分為可，77～86分為良，87～100分為優(yōu)。踝關節(jié)AOFAS評分：≤50分為差，51～74分為可，75～89分為良，90～100分為優(yōu)。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 療效情況 66例患者手術時間為(35.6±12.7)min，患者切口均達到甲級愈合，術后1周患側(cè)膝關節(jié)Lysholm評分為(85.09±10.26)分，其中可3例，良23例，優(yōu)40例，優(yōu)良率達95.45%(63/66)?；减钻P節(jié)AOFAS評分為(84.65±14.02)分，其中可2例，良20例，優(yōu)44例，優(yōu)良率達96.97%(64/66)。

2.2 隨訪情況 患者均獲12個月隨訪，無傷口感染、骨不連等并發(fā)癥。僅1例患者皮膚切口出現(xiàn)滲液，經(jīng)換藥后愈合。術后12個月時復查X線，骨折均骨性愈合，膝踝關節(jié)功能基本恢復正常。

3 討 論

脛骨比較表淺，其前方僅有皮膚覆蓋，極易受到外傷而導致骨折。脛骨干骨折為骨科常見疾病，多表現(xiàn)為局部腫痛、畸形、反?；顒?，有時合并骨筋膜室綜合征、血管神經(jīng)損傷等，如誤診誤治，可導致肌肉壞死、骨不連、畸形愈合、膝踝關節(jié)功能活動障礙，影響日常工作生活。因此，對于不穩(wěn)定、明顯移位的脛骨干骨折多主張采取手術內(nèi)固定，固定方式以鋼板和髓內(nèi)釘為主[5]，而閉合復位交鎖釘內(nèi)固定術治療脛骨干骨折已成為骨外科學界的共識，但手術中筆者發(fā)現(xiàn)，脛骨遠端鎖釘瞄準器并不是很準確，導致遠端鎖定的失敗，降低了手術效果，造成了組織損傷，增加了手術時間、失血量等，而交鎖釘遠端定位桿精確地壓到交鎖釘前方的平臺區(qū)域，是遠端瞄準鎖定成功的關鍵[6]。脛骨遠端鎖定困難的主要原因為[7]：(1)組織嵌插在壓桿骨孔內(nèi)，定位桿未能與交鎖釘前方平臺區(qū)域緊密接觸；(2)交鎖釘形狀并非與脛骨干髓腔形狀一致，插入髓腔后出現(xiàn)變形，和定位桿定位時出現(xiàn)偏差，導致遠端鎖定孔定位錯誤，從而導致遠端鎖定失敗。遠端鎖定失敗后許多術者傾向于選擇徒手鎖定，即在透視機透視到遠端兩個鎖定孔為同心圓的影像后，徒手鉆骨孔進行鎖定，但徒手鎖定的一次成功率不高，文獻報道徒手鎖定失敗的發(fā)生率高達30%[8]。為了解決遠端鎖定困難的問題，我科研制了實用新型“脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器”，解決了脛骨交鎖釘術中遠端鎖定準確度欠佳的問題，通過提高遠端鎖定的準確率，可減少組織損傷、縮短手術時間、提高手術效率，還可以減少放射線對醫(yī)務人員造成的損傷。

在脛骨干骨折交鎖釘內(nèi)固定術中應用實用新型“脛骨遠端雙柱壓桿瞄準器”，療效確切，手術時間短，術后關節(jié)功能恢復迅速，值得臨床推廣應用。