劉勝中 譚 今 向 波 蔣 露 魏大闖 張曉慎 黃克力 于 濤

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院，中國科學(xué)院四川轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究醫(yī)院心臟外科中心，成都市 610072)

經(jīng)前正中切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)已成為治療主動(dòng)脈瓣病變的常規(guī)術(shù)式，但創(chuàng)傷大，切口不美觀，對(duì)患者身體、心理均造成較大傷害，對(duì)患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有一定的影響[1-2]。隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，國內(nèi)外學(xué)者開始采用各種微創(chuàng)切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，并取得了良好的臨床效果[3-7]。本研究對(duì)8例患者采用右側(cè)胸骨旁縱行小切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，通過與同期22例經(jīng)前正中切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，評(píng)價(jià)該術(shù)式的安全性和療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將30例患者根據(jù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組，其中微創(chuàng)組8例，傳統(tǒng)組22例。兩組患者術(shù)前均接受經(jīng)胸心臟彩超、心電圖和胸部X線檢查，年齡≥50歲患者常規(guī)行冠脈造影檢查。微創(chuàng)組患者術(shù)前還行頸內(nèi)靜脈、股動(dòng)脈和股靜脈血管彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)狹窄及嚴(yán)重鈣化。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

注：LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension)；EF為射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction)；FS為縮短分?jǐn)?shù)(fractional shortening)；AAD為升主動(dòng)脈直徑(ascending aorta diameter)；AVD為主動(dòng)脈瓣直徑(aortic valve diameter)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 患者取仰臥位，右側(cè)胸壁墊高15°～30°，貼好體外除顫電極，全身靜脈麻醉，插入雙腔氣管插管，并經(jīng)口插入食道超聲探頭，通過超聲評(píng)估心臟情況。全身肝素化，于右側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，超聲引導(dǎo)下植入16號(hào)Edwards上腔靜脈插管；右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)處做2.0～3.0 cm縱向切口，游離出股靜脈和股動(dòng)脈，5-0滑線縫置荷包，分別穿刺插入24～28號(hào)股靜脈插管和18～22號(hào)股動(dòng)脈插管，建立周圍體外循環(huán)。于右側(cè)胸骨旁第2～3肋間隙做4.0～6.0 cm的縱向切口(見圖1)，左肺單側(cè)通氣，小心游離并結(jié)扎右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，靠近胸骨切斷第3肋軟骨進(jìn)胸，并將肋軟骨斷端向胸內(nèi)彎曲；切開并懸吊心包，充分暴露升主動(dòng)脈根部，5-0滑線于右上肺靜脈匯入左心房處縫置荷包，插入左心引流管并通過二尖瓣口到達(dá)左心室，降溫(鼻咽溫度30 ℃～32 ℃)后經(jīng)胸部切口直接阻斷升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，縱行切開升主動(dòng)脈根部，經(jīng)左右冠脈開口直接灌注4 ∶1冷血晶體停搏液，心臟停搏后，完成心內(nèi)探查，切除病變主動(dòng)脈瓣膜，換瓣線間斷縫合主動(dòng)脈瓣環(huán)(墊片放在左心室面)，選擇合適型號(hào)的主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜，植入滿意后縫線打結(jié)完成主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，4-0滑線連續(xù)雙層縫合關(guān)閉升主動(dòng)脈根部切口；復(fù)溫，于升主動(dòng)脈切口上方插入排氣針，左心充分排氣后，開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳，輔助循環(huán)滿意后停機(jī)，再次經(jīng)食道超聲評(píng)估主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜情況及二尖瓣和三尖瓣情況，并監(jiān)測(cè)心臟排氣是否徹底；逐步撤除體外循環(huán)管道，徹底止血后，間斷縫合心包切口，于右側(cè)第6肋間隙腋中線放置胸腔引流管，絲線縫合第3肋軟骨斷端，逐層縫合右側(cè)胸骨旁切口及腹股溝切口。

1.2.2 傳統(tǒng)組 患者取仰臥位，全身靜脈麻醉，插入單腔氣管插管，然后經(jīng)口插入食道超聲探頭；胸部前正中切口(見圖2)，劈開胸骨，全身肝素化，升主動(dòng)脈插管、右心房插腔房管建立體外循環(huán)，右上肺靜脈匯入左心房處縫置荷包，并插入左心室引流管，降溫滿意后經(jīng)手術(shù)切口直接阻斷升主動(dòng)脈，縱行切開升主動(dòng)脈根部，經(jīng)左右冠脈開口直接灌停心臟，切除病變主動(dòng)脈瓣膜，換瓣線間斷縫合主動(dòng)脈瓣環(huán)(墊片放在主動(dòng)脈面)，選擇合適型號(hào)的主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜，置入滿意后縫線打結(jié)完成主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

圖1 右側(cè)胸骨旁小切口

圖2 前正中切口

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后24 h胸腔引流量、引流管留置時(shí)間，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、置換機(jī)械瓣膜直徑、術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量，以及術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。微創(chuàng)組術(shù)后通過門診隨訪，隨訪截止時(shí)間2018年7月，記錄心功能恢復(fù)及死亡情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者均成功完成手術(shù)，無死亡病例。微創(chuàng)組切口長度短于傳統(tǒng)組，體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h胸腔引流量、輸血量、輸血率、引流管留置時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均少于/短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組機(jī)械瓣膜直徑、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)肺不張1例，傳統(tǒng)組并發(fā)肺不張2例、肺部感染2例、胸部切口愈合不良1例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，經(jīng)過積極治療后均痊愈出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 微創(chuàng)組手術(shù)前后LVEDD、AAD比較 微創(chuàng)組術(shù)后LVEDD、ADD均明顯小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3微創(chuàng)組手術(shù)前后LVEDD、AAD比較(x±s，n=8)

2.3 微創(chuàng)組隨訪情況 微創(chuàng)組8例隨訪28～41(37.45±6.58)個(gè)月，均恢復(fù)良好，心功能I級(jí)，無死亡病例。心臟彩超提示機(jī)械瓣膜未見異常，合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全、輕度三尖瓣關(guān)閉不全各1例。

3 討 論

近些年來，微創(chuàng)瓣膜外科治療技術(shù)得到了迅速發(fā)展。目前已有多種微創(chuàng)術(shù)式用于主動(dòng)脈瓣置換，主要路徑有胸骨上段縱行小切口或右胸前外側(cè)橫行小切口[8-11]，但經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的報(bào)道較少[12]。該術(shù)式一般采用右側(cè)胸骨旁縱向切口，從第2肋骨下緣1.0 cm至第4或第5肋軟骨上緣，切斷第3或第4肋軟骨，視情況處理右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(大多數(shù)可保留)，進(jìn)入右側(cè)胸腔，再進(jìn)行心內(nèi)操作；該方法創(chuàng)傷小，主動(dòng)脈瓣術(shù)野清晰，位置表淺，操作相對(duì)容易，但因需要結(jié)扎右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，并未受到廣大心臟外科醫(yī)生的青睞[13]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)不但可以達(dá)到前正中切口手術(shù)的治療效果，而且還能減少輸血量、縮短住院時(shí)間、降低切口感染、提高患者滿意度等[8，14]。1996年，Cosgrove等[15]最早報(bào)道經(jīng)右側(cè)胸骨旁路徑行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。之后日本學(xué)者M(jìn)aehara和Tsujii等[16-17]分別報(bào)道了1例和2例經(jīng)右側(cè)胸骨旁路徑行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，并取得了成功。1998年，Cohn[18]報(bào)道了80例患者經(jīng)右側(cè)胸骨旁路徑行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，其中2例死亡，16例術(shù)后并發(fā)房顫，術(shù)后平均住院時(shí)間5 d，顯示了該術(shù)式優(yōu)良的臨床效果，且創(chuàng)傷小，可以明顯減少輸血量及術(shù)后房顫發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間。2004年，Mihaljevic等[13]對(duì)34例患者經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱向切口進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣手術(shù)，獲得了不亞于傳統(tǒng)正中切口手術(shù)的效果，平均隨訪39個(gè)月，再次手術(shù)率較低，遠(yuǎn)期生存率較高。本研究中，微創(chuàng)組8例患者采用經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口，僅切斷第3肋軟骨，行微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，全部成功，無死亡病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；微創(chuàng)組切口長度明顯短于傳統(tǒng)組，美容效果顯著；置換的主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜直徑與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；微創(chuàng)組體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長于傳統(tǒng)組，可能和早期開展病例數(shù)較少，操作尚不熟練有關(guān)，但并未明顯延長手術(shù)時(shí)間；由于創(chuàng)口小，不需劈開胸骨，微創(chuàng)組術(shù)中出血量和術(shù)后24 h引流量均少于傳統(tǒng)組，且輸血量和輸血率亦顯著少于/低于傳統(tǒng)組，術(shù)后引流管留置時(shí)間也短于傳統(tǒng)組；微創(chuàng)組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間也短于傳統(tǒng)組(均P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。微創(chuàng)組患者隨訪(37.45±6.58)個(gè)月，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，復(fù)查心臟彩超顯示LVEDD和AAD均較術(shù)前明顯縮小，提示主動(dòng)脈瓣的異常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)被糾正后，左心室和升主動(dòng)脈的形態(tài)得到顯著改善。本研究結(jié)果印證了右側(cè)胸骨旁縱行小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)安全可靠，療效確切，患者滿意度高的事實(shí)。

通過8例的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為右側(cè)胸骨旁縱行小切口微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小，只切斷第3肋軟骨，不破壞胸廓的穩(wěn)定性，切口相對(duì)美觀，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切；(2)直視下操作，常規(guī)心臟外科手術(shù)器械即可完成手術(shù)，無需特別器械如Chitwood阻斷鉗，亦無需胸腔鏡輔助；(3)較右胸前外側(cè)橫切口距離升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣更近，操作更容易，若遇顯露困難或緊急情況，可延長手術(shù)切口，切斷第4及第5肋軟骨；(4)避免縱劈胸骨和胸骨感染，保留了再次心臟手術(shù)的入路，且保留的左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈可用于之后的冠脈搭橋術(shù)；(5)學(xué)習(xí)曲線短，上手快，術(shù)者只要有正中開胸心臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并稍加培訓(xùn)即可開展，便于臨床推廣應(yīng)用。但是該術(shù)式需要結(jié)扎或斷掉右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，且需要外周血管插管建立體外循環(huán)，存在相應(yīng)血管副損傷的可能。早期開展最好選擇單純關(guān)閉不全、AVD≥22 mm、升主動(dòng)脈偏向胸骨右側(cè)且又不能太長的患者，慎重選擇主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重鈣化及二葉瓣畸形患者。術(shù)前通過胸部X線或CT檢查判斷升主動(dòng)脈與胸骨及肋間隙的關(guān)系，有助于篩選合適的患者[19]。本研究中微創(chuàng)組患者未嘗試使用生物瓣，主要是考慮到生物瓣的瓣架高，植入難度可能較大，相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，該術(shù)式的適應(yīng)證將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。