顧浩銓　楊珩欽

[摘要]目的 肺動脈高壓所致右心衰竭是一種常見病，且致殘率和病死率均很高，本研究擬評估超聲心動圖與B型腦鈉肽對該人群的診斷及預(yù)后效能。方法自2017年1～12月入選50例于本院就診的所致右心衰竭的患者，同時入選單純左心衰患者50例為對照組。對入選患者進(jìn)行4周隨訪，通過ROC曲線評估超聲功能與BNP單獨(dú)及聯(lián)合對于PAH所致右心衰竭診斷及預(yù)后預(yù)測效能。結(jié)果 兩組患者一般基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。右心功能不全組BNP水平較高，而右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。通過ROC曲線顯示RVEF與BNP曲線下面積（AUC）分別為0.674（95%CI0.542～0.805，P=0.010），0.669（95%CI0.530～0.807，P=0.013），RVEF與BNP兩者對肺動脈高壓所致右心衰竭診斷效能尚可，但兩變量之間AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），RVEF聯(lián)合BNP的AUC為0.741，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI0.613～0.869，P<0.05），診斷效能比單獨(dú)使用BNP與RVEF高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。1年隨訪終點(diǎn)事件有18例（17.6%），ROC曲線顯示BNP與心臟超聲聯(lián)合對肺動脈高壓所致右心衰竭預(yù)測效能高于單獨(dú)使用BNP或心臟超聲。結(jié)論 BNP和超聲心功能對肺動脈高壓所致右心衰竭的診斷和預(yù)后判斷是簡便可行的。

[關(guān)鍵詞]肺動脈高壓;右心衰竭;BNP;心臟超聲

[中圖分類號]R541.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-159-04

肺動脈高壓（pulmonaryhypertension，PAH）是系統(tǒng)或局部病變引起肺血管床受累，繼而引起進(jìn)行性肺循環(huán)阻力增加，最終可導(dǎo)致右心衰竭的一組疾病[1-2]。肺動脈高壓所致右心衰竭是一種常見病，且致殘率和病死率均很高。對肺動脈高壓所致右心衰竭的危險分層和早期診斷對臨床治療與預(yù)后具有重要的意義。右心衰竭早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性。超聲心動圖[3-4]與B型腦鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）[5]是右心功能評估的常用手段。超聲心動圖是評估PAH患者簡便、易行的無創(chuàng)檢查，能評估右心結(jié)構(gòu)與功能情況。而BNP與右心功能不全密切相關(guān)。為進(jìn)了一步評估兩者對PAH致右心衰竭的診斷及預(yù)后效能，本研究納入50例的PAH致右心功能不全患者，并進(jìn)行半年隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年2月第9卷第3期

選擇2017年1～12月入選50例于本院就診的肺動脈高壓致右心功能不全患者。肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《2015ESC/ERS指南：肺動脈高壓的診斷與治療》[6]，即血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢測肺動脈平均壓≥25mmHg。右心衰竭診斷符合《2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理》[7]。即存在右心衰竭的癥狀和體征，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心結(jié)構(gòu)和

（或）功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高。排除其他引起右心衰竭的病因，包括右心室心肌梗死、限制性心肌病、致心律失常性右室心肌病等。同時納入單純左心衰患者50例為對照組，符合左心衰的體征、癥狀記輔助檢查心功能受損的表現(xiàn)，無右心衰誘發(fā)因素及右心衰體征。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、慢性肺病史和病程。

1.2.2 美國便攜式彩色多普勒超聲儀，探頭S4-2，頻率為2.0～4.0MHz。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖。所有檢查由同一位超聲心動圖醫(yī)師操作。收集右心房、右心室腔徑大小，E/A比值和右室射血分?jǐn)?shù)等。

1.2.3 BNP測量留取清晨空腹靜脈血樣標(biāo)本，加入含有15%EDTA試管中，采用全自動生化檢測儀器血清BNP水平，即時檢驗(yàn)。檢測原理是ELISA酶聯(lián)法，嚴(yán)格按儀器說明書要求操作。

1.2.4 NYHA評級方法所有患者入院時即刻進(jìn)行心功能評級，I級：即心臟病患者的一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛，日?；顒硬皇芟蕖I級：心臟病患者的體力活動輕度受限，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛，休息時無自覺癥狀。III級：心臟病患者體力活動明顯受限制，小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛，但休息時無癥狀。IV級：心臟病患者的體力活動完全受限，休息時也有心衰癥狀，體力活動后加重。

1.3 隨訪指標(biāo)

以4周為評價時間（若患者4周內(nèi)出院，則以出院時心功能為標(biāo)準(zhǔn)），心功能改善提高2個級別者為預(yù)后良好，心功能級別提高1級，無提高或心功能降低為預(yù)后不良（包括死亡）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料通過[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，通過ROC曲線分析診斷與預(yù)測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料

本研究共入選100例心衰患者。其中伴右心功能不全患者50例，左心功能不全患者50例。兩組患者一般基線材料包括年齡、性別、高血壓和糖尿病，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對于右心功能不全患者，BNP、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）較低，而慢性肺病史、肺動脈壓力、右室基底段內(nèi)徑、E/A比值和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 BNP與心臟超聲對肺動脈高壓所致右心衰竭診斷效能

通過ROC曲線顯示RVEF與BNP曲線下面積（AUC）分別為0.674（95%CI0.542～0.805，P=0.010），0.669（95%CI0.530～0.807，P=0.013），RVEF與BNP兩者對肺動脈高壓所致右心衰竭診斷效能尚可，但兩變量之間AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。RVEF聯(lián)合BNP的AUC為0.741，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI0.613～0.869，P<0.05），診斷效能比單獨(dú)使用BNP與RVEF高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見圖1。

2.3 BNP與心臟超聲對肺動脈高壓所致右心衰竭預(yù)后預(yù)測效能

預(yù)后不良組有18例（36%），ROC曲線顯示BNP與心臟超聲聯(lián)合對肺動脈高壓所致右心衰竭預(yù)測效能高于單獨(dú)使用BNP或心臟超聲。見表2。

3? 討論

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用BNP與心臟超聲（RVEF）比單獨(dú)使用其中一項(xiàng)指標(biāo)能提高對肺動脈高壓所致右心衰竭診斷以及遠(yuǎn)期預(yù)后對診斷價值（P<0.05）。右心功能衰竭是心血管疾病中的常見癥候，發(fā)病率、患病率和病死率均很高，但是臨床工作和研究中，對右心功能不全的認(rèn)識和關(guān)注不足，常常與其它系統(tǒng)疾病混淆，存在誤診、誤治情況[8-9]。PAH是右心衰竭的最主要原因，右心衰竭則是不同類型PAH患者不良預(yù)后的主要因素[10]。提高對PAH所致的右心功能不全的識別，能盡早采取措施，有望使患者部分癥狀逆轉(zhuǎn)，避免右心衰竭進(jìn)行性發(fā)展，改善預(yù)后。在本研究中，通過ROC曲線顯示RVEF診斷效能為AUC為0.674（95%CI0.542～0.805，P=0.010）。這說明心臟超聲對右心衰竭的患者具有相對良好的識別作用。但是RVEF對遠(yuǎn)期預(yù)后效能仍不足（AUC為0.595）。

BNP與右心功能不全密切相關(guān)[11]，是由心室肌細(xì)胞合成和分泌，而心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌主要因素[12]。所以能較快的反應(yīng)患者血流動力學(xué)的動態(tài)改變，既往已有研究顯示BNP在右心功能不全的診斷價值[13]。BNP是為右心功能不全的監(jiān)測指標(biāo)。

在本研究中顯示BNP對肺動脈高壓所致右心衰竭的診斷具有一定的診斷效能（AUC為0.669，95%CI0.530～0.807，P=0.013），這支持既往研究。然而，在本研究中BNP對遠(yuǎn)期預(yù)后價值仍然存在一定的不足（AUC為0.581）。超聲心動圖是心臟疾病的一種無創(chuàng)有效的診斷手段。2010年美國超聲心動圖學(xué)會成人右心功能的指南推薦RVEF最為評估右心功能的指標(biāo)之一，能較為準(zhǔn)確地反映右心室負(fù)荷情況[14]。本研究亦顯示RVEF對右心衰竭具有一定的診斷意義。單一的病理生理途徑并不能完全反應(yīng)右心衰發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜過程，而心臟超聲在右功能評估中，由于右心室的形態(tài)不規(guī)則，可能存在偏移可能[8]。所以本研究中聯(lián)合實(shí)用生物靶向標(biāo)志物與影像學(xué)能更為準(zhǔn)確反應(yīng)右心功能變化。

結(jié)合心臟超聲結(jié)果與血清BNP兩個指標(biāo)，比單獨(dú)一項(xiàng)指標(biāo)明顯提高提高右心衰竭診斷效能（AUC為0.741）。提高右心衰竭患者的識別，能一定程度協(xié)助臨床醫(yī)生在更好地評估患者右心功能，判斷預(yù)后，提高生活質(zhì)量和生存率。RVEF與血清BNP聯(lián)合亦能明顯提高右心衰竭遠(yuǎn)期預(yù)后的診斷效能

（0.661），這進(jìn)一步提示聯(lián)合診斷的重要性。本研究亦存在一定的不足。本研究為單中心，

小樣本的研究，研究結(jié)果需要大型多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。BNP和超聲心功能對肺動脈高壓所致右心衰竭的診斷和預(yù)后判斷是簡便可行的。

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