李鳳霞 鄭海峰 汪勝松

文章編號：WHR2018112401

【摘 要】 目的：觀察蝮蛇咬傷中毒患者采用中西醫(yī)結合治療與護理的臨床療效。方法：對本所2013年3月至2017年11月收治的2399例蝮蛇咬傷中毒住院患者，采用祁門蛇藥結合抗蝮蛇毒血清等西藥，以及專科臨床護理。結果：痊愈出院2384例，提前出院（好轉）9例，轉院透析4例，并發(fā)呼吸衰竭死亡2例。住院天數(shù)最短2d，最長14d，平均天數(shù)5.68d。結論：在采取中西醫(yī)結合治療的同時，加強專科臨床護理，不斷提升護理質(zhì)量，才能將蛇傷患者整體治療水平提高到一個新臺階。

【關鍵詞】 蝮蛇咬傷;中西醫(yī)結合;祁門蛇藥

蝮蛇是常見的十大劇毒蛇之一，亦是我國劇毒蛇類中分布最廣的一種。南起廣東沿海，北至黑龍江、吉林長白山脈均有分布。每年夏秋季節(jié)是蝮蛇咬傷的高發(fā)期，是廣大農(nóng)村地區(qū)常見的多發(fā)病及意外傷害事件。蝮蛇毒素含有神經(jīng)毒和血液毒，屬混合毒素，咬傷后常以傷口疼痛或局部麻木，傷肢腫脹以及伴有全身中毒癥狀，延誤治療或處理不當，輕則可以引起蛇傷后遺癥，重則危及到生命安全[1]，故是一類在臨床工作中需要緊急處理的危重急癥。本所2013年3月至2017年11月共收治蝮蛇咬傷中毒患者2399例，經(jīng)中西醫(yī)結合治療和護理，取得了滿意療效，現(xiàn)作報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2399例病歷資料均來源于本所2013年3月至2017年11月收治的蝮蛇咬傷中毒住院患者。診斷與療效判定參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)外科病證診斷療效標準》。分型與分度參照中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會蛇傷急救學組制定的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準（修訂稿）》。其中男性1364例，女性1035例;年齡1～97歲，平均52.77歲。月份分布：3月份39例，4月份101例，5月份224例，6月份366例，7月份565例，8月份628例，9月份393例，10月份65例，11月份18例。季節(jié)分布：春季140例，夏季1155例，秋季1086例，冬季18例。致傷天氣狀況：晴天1612例，陰天538例，雨天249例。職業(yè)：以農(nóng)民為主，共2215例，其他職業(yè)共184例。咬傷部位：左上肢327例，左下肢611例;右上肢623例，右下肢807例;其他部位31例。牙痕清晰：1677例。咬傷至就診時間：最短30min，最長60 d，平均12.39h;其中0～4h 946例，5～8h 671例，9～12h 305例，13～24h 266例，>24h 211例。院前處置情況：草藥外敷507例，切開排毒408例，傷肢結扎702例，其他方式782例。臨床分型：輕型1461例，重型921例，危型17例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組所有患者咬傷部位均出現(xiàn)程度不一的腫脹、疼痛及活動功能受限，少數(shù)傷口處出現(xiàn)血水皰和瘀斑。反應重者表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、眼瞼下垂、復視、心悸、血紅蛋白尿、肌肉酸痛、乏力、站立行走困難等。甚者伴發(fā)呼吸功能障礙、腎功能不全或多臟器功能衰竭。

2 治療

2.1 局部處理

局部處理是患者入院后首先要處理的一個重要環(huán)節(jié)。對有污染的傷口均常規(guī)采用3%雙氧水和0.9%氯化鈉溶液沖洗，然后用0.5%碘伏消毒，再用本所自行研制的祁門蛇藥2號方，即“祛瘀散”（皖藥制字 Z20050080）水調(diào)糊狀外敷并包扎。局部的血水皰，采用無菌注射器吸凈皰液后外涂紅汞。對切開排毒入院時已發(fā)生感染或潰爛的傷口，則用消炎紗布包扎，并加強局部換藥。

2.2 抗毒處理

早期、足量使用抗蛇毒血清可以迅速中和血液中的游離毒素，減輕對細胞、組織和器官的進一步損害。給予抗蝮蛇毒血清（皮試陰性后）6000U、地塞米松10mg加入到5%葡萄糖氯化鈉250mL液體中靜脈滴注，重癥患者劑量加倍，皮試陽性者則予以脫敏使用;馬破傷風免疫球蛋白1500IU（皮試陰性后）肌內(nèi)注射，以預防破傷風的發(fā)生，同時給予抗感染、抗過敏、支持及對癥止痛等治療。

2.3 中醫(yī)治療

口服祁門蛇藥1號方膠囊（皖食藥監(jiān)字[2006]170號），每次5粒，每日4次，首次加倍，兒童遵醫(yī)囑酌減。該藥具有良好的解毒、消腫、利尿及止痛等功效，副作用甚微。待患者傷肢腫脹穩(wěn)定后，加中藥熏洗治療，可以有效改善局部血液循環(huán)和促進傷肢組織的修復，最大限度地避免或減少蛇傷后遺癥的發(fā)生。

3 護理

3.1 一般護理

蛇傷患者入院后常規(guī)按外科一級護理。對于危重癥的患者應采取平臥位，傷肢置于功能位，注意保持呼吸道通暢，予以吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，記24小時出入量，加強床邊護理，病房保持安靜，定時做好消毒工作，防止發(fā)生院內(nèi)繼發(fā)性感染。

3.2 生命體征及意識觀察

危重型患者常規(guī)心電監(jiān)護，嚴密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等動態(tài)變化，注意瞳孔、意識、面色有無異常。

3.3 患肢觀察

急性期減少患肢活動，以減少毒素的吸收和擴散，有利于病情控制。注意觀察傷肢末梢血運、皮膚溫度、腫脹度、疼痛、麻木、瘀斑、血水皰、紅疹瘙癢、傷口壞死及敷料滲出等情況。對于傷肢疼痛嚴重者予以曲馬多注射液肌注，以緩解肌體痛苦。

3.4 二便觀察

保持大小便通暢對于蛇傷病人十分的重要，一是可以保護腎功能，二能防止蛇毒內(nèi)結。另外根據(jù)病情需要，可分別予以堿化尿液、利尿和軟化大便等。

3.5 并發(fā)癥觀察

對有血壓下降、面色蒼白、口唇紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷等中毒性休

克者，應及時補充血容量、解毒糾酸、使用血管活性藥物（如多巴胺、山莨菪堿）等，同時嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識、面色、皮溫和生理反射變化等。出現(xiàn)精神萎靡、呼吸費力、咳嗽咳痰乏力、喘氣困難、呼吸淺促、鼻翼扇動、腹式呼吸及氧飽和度進行性下降、血氣分析結果異常時，考慮并發(fā)呼吸功能障礙，應給予低流量吸氧，及早進行機械通氣。密切觀注患者尿量、顏色，有無少尿、固定低比重尿、血紅蛋白尿，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，有無顏面浮腫、嗜睡等。監(jiān)測24 h出入量、肌酐、尿素氮、血電解質(zhì)，根據(jù)病情控制補液量和滴速，并酌情予以堿化尿液或利尿，必要時血液透析。

3.6 飲食護理

蛇傷患者飲食宜清淡，少食多餐，以軟食為主，以減輕對胃腸道的刺激和負擔，重危癥患者應給予營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，并補充足夠的維生素和水分，禁煙酒，忌酸辣、油膩、海鮮及不易消化食物。

3.7 心理護理

蛇傷患者起病突然，發(fā)病迅速，極易導致精神緊張、焦慮和恐慌。擔心預后和費用，尤其是學生往往會擔心對學業(yè)、工作、生活有影響。因此，及時針對心理有過多疑慮患者進行重點心理安撫和科學解釋病情就顯得十分的重要。首先要做好對患者的人文關懷，加強疼痛護理，關心、體貼、安慰、和藹可親地對待患者，幫助消除不良心理，鼓勵戰(zhàn)勝疾病和克服困難，使其積極配合治療。

3.8 康復指導

患肢腫脹消退即可適當進行一些功能鍛煉，尤其是手指關節(jié)部位，以防僵直。同時配合熏蒸療法可以更好地促進傷肢的血液循環(huán)和功能改善，縮短康復時間。出院后不宜過早手提重物、參加重體力勞動和遠距離行走，還應注意有無遲發(fā)型血清病的發(fā)生。

3.9 宣傳教育

蛇咬傷屬于意外傷害，重點應對蛇類活動活躍地區(qū)的居民和易招致蛇咬傷的人群進行蛇咬傷救治及現(xiàn)場急救知識的宣傳教育[2]。田間勞作者或野外工作者應穿長褲及靴鞋，夜間須配備照明措施，做好住宅周圍的環(huán)境衛(wèi)生，清除雜草。被毒蛇咬傷后切勿驚慌亂跑，應保持鎮(zhèn)定平和心態(tài)，可就地用清水清洗傷口?？茖W地結扎傷肢，松緊適宜，每15～20min放松1～2min，不要自行盲目切開傷口排毒，以免傷及血管造成出血不止。及時撥打急救求助電話，及早去醫(yī)院就診，避免延誤病情。

4 結果

本組2399例患者經(jīng)治療后，痊愈出院2384例，提前出院（好轉）9例，轉院透析4例，并發(fā)呼吸衰竭死亡2例。住院天數(shù)最短2d，最長14d，平均天數(shù)5.68d。

5 討論

蝮蛇咬傷的嚴重性往往與其就診時間呈正比。及早治療，多數(shù)可以避免多系統(tǒng)器官的損害。出現(xiàn)呼吸麻痹、心力衰竭、腎衰竭、嚴重出血傾向者，預后不佳[3]。中醫(yī)認為，蝮蛇蛇毒屬風火毒邪。臨床實踐證明，清熱解毒在治療毒蛇咬傷中具有重要作用和實際的效果。貫穿以“患者為中心”和換位思考的服務理念，多與患者接觸交流、多傾聽心聲，通過一些文字、圖片或幻燈片等方式講述成功案例，增強患者的自信心，提高依從性，有利于病情康復。醫(yī)護人員須具備扎實的蛇傷救護專業(yè)知識及嫻熟的操作技術，一定要擅于觀察病情細微變化，做到隨機應變。只有護理質(zhì)量同步提升了，才能使蛇傷患者治療水平提高到一個新臺階。

參考文獻

[1] 顧華娟.中西醫(yī)結合治療兒童蝮蛇咬傷的護理體會[J].中國中醫(yī)急癥， 2014，23（03）：552-553.

[2] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：915.

[3] 林果為，王吉耀，葛均波.實用內(nèi)科學.上冊[M].第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：767.