郭榮煌 趙杰 任佳麗 李靜妍 張文朋 張艷 齊麗

【摘?要】 壓瘡是由應(yīng)激引起的局部損傷和皮膚及周圍組織的壞死，是護(hù)理工作中存在的一個(gè)普遍性問(wèn)題。壓瘡不僅增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后產(chǎn)生不良影響，甚至導(dǎo)致感染而死亡，已經(jīng)成為長(zhǎng)期困擾臨床工作者的重要問(wèn)題之一。只有掌握了壓瘡不同分期的特點(diǎn)，才能施以有效的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。本文作者主要介紹了壓瘡不同分期的特點(diǎn)及其護(hù)理理念，為壓瘡的臨床護(hù)理提供參考。

【關(guān)鍵詞】 壓瘡;分期;護(hù)理

文章編號(hào)：WHR2018112030

壓瘡，也稱為壓力性潰瘍，于2016年更名為“壓力性損傷”[1]。它是在皮膚或皮下軟組織中發(fā)生的局部損傷。這種損傷通常發(fā)生在骨突出處，有時(shí)與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)。損傷表現(xiàn)為對(duì)局部組織的損傷但具有完整的表皮，或具有疼痛感的開(kāi)放性潰瘍。劇烈和（或）長(zhǎng)期性的壓力或壓力聯(lián)合剪切力是致使壓力性損傷出現(xiàn)的重要原因，而皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受到營(yíng)養(yǎng)、灌注、環(huán)境、合并癥和軟組織狀況等因素的影響。

到目前為止，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有關(guān)于壓瘡發(fā)病率和患病率的全國(guó)性調(diào)查[2]，但國(guó)外關(guān)于壓瘡的報(bào)道相對(duì)較早且數(shù)據(jù)豐富。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國(guó)壓瘡的平均患病率為4.7%[3]，美國(guó)急性壓瘡的患病率為0.4%～38%。其中，70%的壓瘡發(fā)生在65歲以上的老年人中[4]。壓瘡一旦形成，住院治療周期變長(zhǎng)，傷口很難愈合，所導(dǎo)致的疼痛和不適對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了極大的影響[5]。除此之外，治療壓瘡產(chǎn)生的高昂費(fèi)用又會(huì)加大患者的生存壓力。荷蘭的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)治療壓瘡的費(fèi)用占醫(yī)療保健總支出的1.21%～1.41%[6]。在美國(guó)，患有壓瘡的人約數(shù)130～300萬(wàn)，由于壓瘡而引起的功能障礙和感染等并發(fā)癥又進(jìn)一步增加了患者的治療費(fèi)用[7]。因此，為減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，對(duì)壓瘡患者的有效護(hù)理顯得極為重要。

1?壓瘡的分期

在1989年，美國(guó)國(guó)家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）開(kāi)發(fā)了一套壓瘡分期系統(tǒng)，將壓瘡分為了四個(gè)階段[8]，具體表現(xiàn)如下。

1.1?壓瘡Ⅰ期

以紅斑為特征，當(dāng)手指按壓時(shí)紅斑不會(huì)改變顏色;具有較深膚色特點(diǎn)的病人在某些特定條件下可以通過(guò)皮膚的變色情況、溫度、水腫、硬結(jié)或硬度等特征進(jìn)行判斷。

1.2?壓瘡Ⅱ期

臨床癥狀為淺表的和具有清晰的邊緣界限的全層皮膚潰瘍。此期壓瘡，解剖受累范圍為皮下脂肪。

1.3?壓瘡Ⅲ期

主要表現(xiàn)為不規(guī)則的全層皮膚缺損延伸到皮下脂肪，暴露出伴有滲出感染和壞死組織的傷口床，且皮下有不同程度的潛行，其解剖受累范圍為深筋膜。

1.4?壓瘡Ⅳ期

壓瘡Ⅳ期的臨床表現(xiàn)主要伴隨著肌肉、骨或皮下組織大面積的損傷或壞死，有時(shí)會(huì)伴有全層組織缺損現(xiàn)象的發(fā)生。

1.5?細(xì)化壓瘡分期

上述分期方法相對(duì)來(lái)說(shuō)比較粗糙，不夠細(xì)致，無(wú)法對(duì)壞死組織覆蓋住創(chuàng)面的壓瘡以及局部皮膚焦痂的壓瘡進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分。因此，經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐，NPUAP對(duì)原有的壓瘡分期系統(tǒng)進(jìn)行了更新，并于2009年得到了NPUAP和EPUAP（歐洲壓瘡專家咨詢組）共同編寫(xiě)的《壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》的確認(rèn)，隨后被廣泛地應(yīng)用于歐洲國(guó)家[9]，通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，壓瘡分期系統(tǒng)變得更加細(xì)化，有助于臨床工作者準(zhǔn)確判斷壓瘡分期，選擇適宜的護(hù)理措施，細(xì)化后的壓瘡分期及癥狀表現(xiàn)如下：

1）Ⅰ期：皮膚完整，在受壓時(shí)會(huì)產(chǎn)生局部的紅斑，可能有疼痛，硬結(jié)或腫脹的現(xiàn)象出現(xiàn)，較易發(fā)生于骨隆突處，并且皮膚的溫度可能增高或降低。對(duì)于膚色較深的患者，紅斑現(xiàn)象可能不明顯，顏色也不明顯區(qū)別于周圍的皮膚，較難分辨，可先確定為高危人群。

2）Ⅱ期：主要表現(xiàn)為表皮和部分真皮的缺陷，存在完整或開(kāi)放的、破裂的血清水皰，也可能表現(xiàn)為表面開(kāi)放的干燥的粉紅色傷口，并且周圍沒(méi)有壞死組織的潰瘍。如果局部的組織出現(xiàn)了出血或腫脹的現(xiàn)象，應(yīng)考慮深部組織損傷的情況。

3）Ⅲ期：表現(xiàn)為全層皮膚組織的缺陷，雖可見(jiàn)皮下脂肪，但尚未暴露肌肉、骨骼或肌腱。這一時(shí)期雖然會(huì)出現(xiàn)腐肉，但并不會(huì)影響對(duì)組織缺損深度的判斷，可能存在潛行和竇道。處于此期的壓瘡，深度可隨著解剖位置的改變而變化。例如，在鼻梁、耳廓以及腳踝等位置皮下組織較為缺乏，可能是淺表的;而在較多脂肪的解剖位置上，比如臀部，潰瘍可能已經(jīng)侵入到了深部組織。

4）Ⅳ期：全層皮膚組織中的缺陷，并且骨骼、肌腱或肌肉已出現(xiàn)暴露，甚至可以感觸到外露的骨骼或肌腱。傷口床可以在一定程度上覆蓋腐肉或焦痂，通常伴有潛行和竇道。由于解剖位置的不同，壓瘡深度也會(huì)有所不同。這個(gè)階段的壓瘡可以深入到肌肉或筋膜、肌腱和關(guān)節(jié)囊中，并且在嚴(yán)重的情況下可能導(dǎo)致骨髓炎。

5）可疑深部組織損傷期：在遭受壓力或剪切力的情況下，患者會(huì)產(chǎn)生皮下軟組織損傷，在完整但伴有褪色現(xiàn)象出現(xiàn)的皮膚上呈部分紫紅色或黑紫色，或者形成充血性水皰。與周圍組織相比，出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、柔軟、潮濕以及皮膚溫度升高或降低等癥狀的時(shí)間較早。當(dāng)較深膚色的患者產(chǎn)生該類癥狀時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確鑒別，可以使壓瘡進(jìn)一步發(fā)展為薄的焦痂，即使采用最有效的治療方法，也可能會(huì)很快地發(fā)生深部組織潰瘍。

6）不可分期壓瘡：全層組織缺陷，傷口的壞死組織或焦痂完全覆蓋住潰瘍。在這種情況下，無(wú)法確定潰瘍的實(shí)際深度，必須在壞死組織或焦痂徹底清除后，通過(guò)外露的創(chuàng)面基底來(lái)進(jìn)一步判斷其實(shí)際深度和所處的階段。此時(shí)的壓瘡可能處于Ⅲ期或Ⅳ期。但要注意的是，足跟部所產(chǎn)生的固定的、完整干燥的、附著緊密且無(wú)紅腫或波動(dòng)性的焦痂相當(dāng)于機(jī)體自身的天然屏障，不應(yīng)該去除[10]。

2?壓瘡的護(hù)理理念

20世紀(jì)60年代之前，對(duì)于壓瘡的護(hù)理，大多數(shù)的臨床工作者一直都遵循著干性愈合的理念，人們始終堅(jiān)信濕潤(rùn)的環(huán)境容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，因此用紗布、棉墊護(hù)理壓瘡[11]，以保持創(chuàng)面的干燥和清潔，從而促進(jìn)傷口的愈合[12]。但是卻帶來(lái)了一些問(wèn)題，干燥的環(huán)境很容易導(dǎo)致傷口脫水和瘢痕形成，阻礙上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和修復(fù)，并且頻繁換藥，不能維持傷口的溫度和濕度，增加了傷口感染的可能性，會(huì)再次引起傷口的機(jī)械損傷并且由于粘連等削弱屏障功能，增加患者的疼痛感。除此之外，消毒液含有毒性，可能會(huì)殺傷正常的細(xì)胞，增加護(hù)士的工作量[13]。

1952年英國(guó)動(dòng)物學(xué)家Dr.George Winter的研究顯示，當(dāng)用聚乙烯薄膜覆蓋豬的傷口表面時(shí)，上皮化率加倍，表明傷口在潮濕環(huán)境中可能有利于上皮細(xì)胞的增殖，加速傷口的愈合[14]。在之后的不久，Hinman等人進(jìn)行的一項(xiàng)人體試驗(yàn)研究得出，傷口處于密封濕潤(rùn)環(huán)境中會(huì)使表皮再生速度提高約40%[15]，自此濕性愈合的理念應(yīng)運(yùn)而生。隨著社會(huì)的進(jìn)步，在2000年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局將濕法治療作為治療傷口的標(biāo)準(zhǔn)方法，并得到了臨床上的認(rèn)可和應(yīng)用。隨著濕法治療理論的逐步完善和發(fā)展，濕性療法已在國(guó)內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用。

3?濕性愈合理念的優(yōu)勢(shì)

相比于干性治療，濕性敷料可以提供相對(duì)封閉的低氧環(huán)境，使傷口維持在低氧的狀態(tài)，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。相關(guān)研究表明，低氧環(huán)境對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的促進(jìn)作用最大，能夠刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子，加速血管及肉芽組織的形成，使傷口盡快愈合。當(dāng)壞死組織的傷口愈合時(shí)，傷口滲出液中含有組織蛋白裂解酶，可以溶解和吸收壞死組織，最終達(dá)到清創(chuàng)的效果。除此之外，潮濕的環(huán)境可以大大加速細(xì)胞的遷移，激活各種酶的活性，有利于細(xì)胞的增殖和分化，最重要的是濕性環(huán)境能夠避免在更換敷料時(shí)由于結(jié)痂所引起的新肉芽組織的再機(jī)械損傷，還可以防止神經(jīng)末梢直接暴露在空氣中，減輕患者的疼痛感[16]。

4?濕性愈合理念的局限性

盡管濕性愈合的理念逐漸被大家所接受，但是濕性敷料的推廣和應(yīng)用卻受到了阻礙，主要是由于濕性敷料造價(jià)比較高，經(jīng)常更換會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]，另外，人們對(duì)知識(shí)的缺乏，認(rèn)為濕潤(rùn)環(huán)境會(huì)加重傷口的感染，以及專門(mén)從事傷口護(hù)理的專業(yè)性醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)的缺乏也是阻礙濕性敷料推廣和使用的原因。目前濕性敷料種類有很多，沒(méi)有哪一種敷料可以滿足各種傷口的需要。所以在臨床應(yīng)用中，難以根據(jù)傷口的具體條件選擇合適的敷料并使用敷料的組合。

5?小結(jié)

綜上所述，壓瘡處于不同時(shí)期具有不同的臨床癥狀，隨著濕性愈合理念的發(fā)展，濕性敷料的恰當(dāng)選擇可以促進(jìn)壓瘡患者的康復(fù)，然而，不同時(shí)期的壓瘡適用濕性敷料的類型還需要進(jìn)行更多的研究來(lái)探索。

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