王輝　周曉瑩　尹修才

【摘 要】目的：對十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊、膽總管結(jié)石的臨床效果進行分析。方法：將本院2005年8月至2015年8月收治的43例膽囊、膽總管結(jié)石患者作為對照組，給予傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)進行治療，另選取同一時期本院收治的43例膽囊、膽總管結(jié)石患者作為研究組，給予內(nèi)鏡胰膽管造影（ERCP）+十二指腸乳頭括約肌切開（EST）+膽總管取石術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）進行治療，對其治療效果進行分析。結(jié)果：1）研究組患者出血量、住院時間比對照組患者少，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）;對照組患者手術(shù)時間比研究組患者少，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。2）研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.3%低于對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率39.4%，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：雙鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石療效可靠，符合微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，是目前治療此類疾病的最佳選擇，特別適用于老年、體質(zhì)較弱的患者。

【關(guān)鍵詞】 十二指腸鏡;腹腔鏡;膽囊;膽總管結(jié)石;臨床效果

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，其發(fā)病率高達10%～30%。以往對于基層醫(yī)院而言，開腹手術(shù)行膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術(shù)是唯一的 選擇。自從腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡應(yīng)用于臨床以來，該病的治療方法呈現(xiàn)多樣化[12]，從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后ERCP到腹腔鏡膽總管探查等（LCBDE）。在本次研究中給予膽囊、膽總管結(jié)石患者實施十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，并對其治療效果進行分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

將本院2005年8月至2015年8月收治的43例膽囊、膽總管結(jié)石患者作為對照組，另選取同一時期本院收治的43例膽囊、膽總管結(jié)石患者作為研究組。對照組43例，男20例，女23例;年齡48～75歲，平均年齡（61.5±7.8）歲;其中合并急性胰腺炎15例，有糖尿病病史8例，高血壓病20例;膽總管結(jié)石直徑0.5～2cm，其中單發(fā)膽總管結(jié)石18例，多發(fā)膽總管結(jié)石25例。研究組43例，男21例，女22例;年齡48～74歲，平均年齡（61.0±7.5）歲;其中合并急性胰腺炎14例，有糖尿病病史7例，高血壓病22例;膽總管結(jié)石直徑0.5～2cm，其中單發(fā)膽總管結(jié)石17例，多發(fā)膽總管結(jié)石26例。兩組患者的基本資料對比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可比較。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予本組患者傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)進行治療?；颊邔嵤┤砺樽恚诟共孔銮锌?，以順行將膽囊切除，然后切開膽總管，在取石時可使用不同型號的取石鉗，把結(jié)石取出之后對膽總管進行徹底的沖洗，在引流膽汁時使用T管。在術(shù)后進行抗炎癥治療，術(shù)后1周拆線，在術(shù)后4～8周經(jīng)T管造影確定沒有殘留結(jié)石后將T管拔出。

1.2.2 研究組 給予本組患者ERCP+EST+膽總管取石術(shù)+LC進行治療。經(jīng)十二指腸腸鏡在十二指腸乳頭進行逆行插管，實施逆行性單管造影，確定膽道與結(jié)石的情況，然后實施EST，在取石時使用取石網(wǎng)，取石后再次進行造影，確認沒有殘余結(jié)石之后，將鼻膽管引流膽汁（ENBD）置入膽總管內(nèi)，針對結(jié)石較大取石困難的患者來說留置膽管支架。在治療后監(jiān)測患者生命體征的變化，當(dāng)?shù)矸勖钢笜藳]有異常變化時在術(shù)后3～5d實施三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標

1）比較兩組患者出血量、住院時間及手術(shù)時間。2）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)經(jīng)過SPSS 19.0軟件進行處理，用率表示計數(shù)資料，（±s）來代表計量資料，分別進行χ2和t檢驗，當(dāng)檢驗結(jié)果為P<0.05時，則表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量、住院時間及手術(shù)時間的比較

由下表1可知研究組患者出血量、住院時間比對照組患者少，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）;對照組患者手術(shù)時間比研究組患者少，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

由下表2可知研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.3%低于對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率39.4%，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。

3 討論

膽囊、膽總管結(jié)石是臨床常見且多發(fā)的一種疾病，病情雖然比較短，但是腹痛、發(fā)熱癥狀較為顯著，極易發(fā)生膽石性胰腺炎等[34]。臨床治療膽囊、膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是膽囊切除術(shù)+膽道切開探查+T管引流術(shù)。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷的發(fā)展提升，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展越來越成熟，且得到了臨床與患者的認可[5]。

本次研究證實，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊、膽總管結(jié)石的臨床效果較為理想，且具有較高的安全性，縮短了患者的住院時間，利于患者的預(yù)后。傳統(tǒng)開腹手術(shù)出血量比較多，增加了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率，再加上T管引流放置的時間比較長，增加了發(fā)生膽漏的幾率，進而增加了住院時間。開腹手術(shù)取石效果并不是很理想主要是因為在取石時并不是直視進行。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊、膽總管結(jié)石雖然出血量少、住院時間短但是手術(shù)時間卻比較長主要是因為十二指腸乳頭位置變異、十二指腸乳頭周圍結(jié)構(gòu)異常等。

在臨床中雙鏡聯(lián)合治療膽囊、膽總管結(jié)石的主要術(shù)式以ERCP+EST后LC為主，ERCP可精準地掌握膽總管結(jié)石大小、數(shù)目及部位，針對結(jié)石比較大的患者可以實施開腹手術(shù)。另外，ERCP也明確了膽囊管、膽總管及肝總管之間的關(guān)系，降低了在LC過程中對膽道損傷的程度，即使ERCP成功后LC失敗，改行開腹膽囊切除術(shù)，也避免了膽總管切開探查術(shù)。在確認RECP無相關(guān)并發(fā)癥后應(yīng)盡早行LC手術(shù)。

總之，雙鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石療效可靠，符合微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，是目前治療此類疾病的最佳選擇，特別適用于老年、體質(zhì)較弱的患者。

參考文獻

[1] 周政，黃志剛，王光明，等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊和膽總管結(jié)石的臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（10）：19021904.

[2] 張強.探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊膽管結(jié)石的優(yōu)越性[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2016，29（04）：499500.

[3] 方海星，邵錦暉，袁年勇，等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（08）：682684，688.

[4] 李金亭，馬靜.多鏡聯(lián)合治療膽囊并膽總管結(jié)石與開腹手術(shù)的護理比較[J].護士進修雜志，2015，15（09）：826828.

[5] 李秀軍，李文曉，高若輝，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2015，18（01）：5859.