胡海峰

摘 要：目前，我國(guó)醫(yī)改工作正在穩(wěn)步推進(jìn)之中，公立醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式和思維已不能適應(yīng)醫(yī)改工作的不斷深入，公立醫(yī)院在保持公益性本質(zhì)不變的情況下，管理思維要逐步向企業(yè)化靠攏，重視內(nèi)部管理，其中預(yù)算管理是重中之重。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院;預(yù)算管理;企業(yè)預(yù)算

全面預(yù)算管理是現(xiàn)代企業(yè)管理的重要組成部分，也是企業(yè)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)的重要抓手，對(duì)于傳統(tǒng)公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)邁向新時(shí)期現(xiàn)代化醫(yī)院也同樣重要。那么，傳統(tǒng)公立醫(yī)院預(yù)算與企業(yè)預(yù)算之間有什么區(qū)別？公立醫(yī)院如何適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)改要求、需要在哪些方面有所突破？現(xiàn)就通過(guò)二者之間的異同點(diǎn)，結(jié)合以往工作經(jīng)驗(yàn)，做一些粗淺探討。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理與企業(yè)預(yù)算管理的對(duì)比

全面預(yù)算管理在現(xiàn)代企業(yè)中已開(kāi)展實(shí)施多年，無(wú)論從預(yù)算編制到預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算結(jié)果考核等方面都已形成比較成熟的體系。而目前公立醫(yī)院，包括多數(shù)中小型醫(yī)院甚至一些大型三甲醫(yī)院，仍停留在同級(jí)財(cái)政部門要求的部門收支預(yù)算階段，不涉及全面預(yù)算，預(yù)算分析、預(yù)算結(jié)果考核更是無(wú)從談起。

1.公立醫(yī)院與企業(yè)性質(zhì)的不同帶來(lái)的影響

公立醫(yī)院是公益性機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，公立醫(yī)院的特殊性往往容易造成其對(duì)內(nèi)部日常管理的忽視，包括預(yù)算管理工作。多數(shù)傳統(tǒng)公立醫(yī)院不關(guān)心醫(yī)院是否收支平穩(wěn)、現(xiàn)金流是否正常等財(cái)務(wù)狀況。而企業(yè)則不一樣，除部分特殊行業(yè)外，大多數(shù)企業(yè)都是以營(yíng)利為目的，如何在充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境中生存下來(lái)乃至發(fā)展壯大，除資源、技術(shù)等因素外，企業(yè)自身內(nèi)部管理也至關(guān)重要，通過(guò)精細(xì)化管理手段和技術(shù)創(chuàng)新，使得企業(yè)不斷發(fā)展壯大。

2.預(yù)算組織架構(gòu)的區(qū)別

企業(yè)預(yù)算組織架構(gòu)一般為以預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、基層預(yù)算部門為基礎(chǔ)的三級(jí)預(yù)算組織架構(gòu)，根據(jù)職責(zé)分工，從不同維度完成預(yù)算管理工作，發(fā)揮相應(yīng)的作用。

公立醫(yī)院的預(yù)算架構(gòu)通常不完善，很多醫(yī)院仍未建立起以預(yù)算管理委員會(huì)為首的三級(jí)預(yù)算體系。組織機(jī)構(gòu)的缺失，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算工作停留在財(cái)務(wù)部門，不符合預(yù)算全員參與的基本要求，真正熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)的臨床部門未參與進(jìn)來(lái)，從而影響預(yù)算數(shù)據(jù)脫離臨床業(yè)務(wù)，容易出現(xiàn)預(yù)算漏項(xiàng)和預(yù)算執(zhí)行差異，無(wú)法對(duì)臨床科室的業(yè)務(wù)形成指導(dǎo)和督促。最終決策上報(bào)也僅僅是由院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)一支筆審批通過(guò)，未形成科學(xué)有效的集體決策。

3.預(yù)算管理工作氛圍

預(yù)算管理是企業(yè)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要抓手，在大中型企業(yè)中往往作為一把手工程，由企業(yè)負(fù)責(zé)人直接管理，企業(yè)的高管作為預(yù)算管理委員會(huì)成員，共同對(duì)預(yù)算工作進(jìn)行負(fù)責(zé)，形成業(yè)務(wù)發(fā)展與企業(yè)管理多頭并進(jìn)的局面。

從公立醫(yī)院來(lái)看，受行業(yè)的特殊性影響，醫(yī)院的一把手乃至醫(yī)院管理層都有優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)背景和豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，但管理意識(shí)相對(duì)薄弱。因此，公立醫(yī)院普遍存在“重醫(yī)療、輕管理”的傳統(tǒng)思想，預(yù)算管理工作同樣一直得不到重視，臨床科室人員普遍存在預(yù)算只是財(cái)務(wù)部門工作的固有思想，即使參與進(jìn)來(lái)也是敷衍了事，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門在主推全面預(yù)算時(shí)很難取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

4.預(yù)算編制程序

根據(jù)預(yù)算定義可以看出，預(yù)算編制是以未來(lái)工作計(jì)劃為基礎(chǔ)，因此，任何預(yù)算都是建立在部門/單位年度計(jì)劃、戰(zhàn)略規(guī)劃上。根據(jù)筆者所了解的是，現(xiàn)代企業(yè)在編制年度預(yù)算時(shí)，通常先行下發(fā)編制年度工作計(jì)劃的通知，接著才是根據(jù)年度工作計(jì)劃編制相關(guān)預(yù)算。

公立醫(yī)院通常是直接下發(fā)預(yù)算編制通知，忽略了工作計(jì)劃這一環(huán)節(jié)，從而導(dǎo)致年度預(yù)算對(duì)下一年度工作的指導(dǎo)和監(jiān)督作用大打折扣。

5.預(yù)算編制方法

現(xiàn)代企業(yè)的預(yù)算編制方式，包括自下而上、自上而下或者二者結(jié)合等多種方式，具體采用的方式方法主要是根據(jù)企業(yè)的特點(diǎn)和戰(zhàn)略規(guī)劃而定。預(yù)算編制工作主要由基層業(yè)務(wù)部門根據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)值，綜合考慮人員情況、設(shè)備數(shù)量、市場(chǎng)占有率、市場(chǎng)容量等因素，采用的預(yù)算方法包括零基預(yù)算、增量預(yù)算等，形成基層業(yè)務(wù)部門的預(yù)算，通過(guò)多次“上報(bào)――審核――修改――上報(bào)”的程序，形成最終預(yù)算草案，預(yù)算質(zhì)量相對(duì)較高。

公立醫(yī)院預(yù)算編制方法相對(duì)單一，通常都是增量預(yù)算，往往忽略了其他因素，如交通狀況的改變、新醫(yī)院的出現(xiàn)等主客觀因素出現(xiàn)帶來(lái)的預(yù)算條件變化。

6.收支結(jié)余管理的不同

企業(yè)經(jīng)過(guò)層層審批上報(bào)后，形成總預(yù)算，收支結(jié)余有盈余、虧損或持平。另一方面，企業(yè)固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)采購(gòu)預(yù)算，根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，不按預(yù)算采購(gòu)金額作為預(yù)算年度的支出，而是通過(guò)資產(chǎn)的折舊金額在企業(yè)支出中體現(xiàn)。實(shí)際發(fā)生采購(gòu)的核算口徑與預(yù)算口徑一致。

醫(yī)院預(yù)算是以收付實(shí)現(xiàn)制口徑編制的收支預(yù)算，根據(jù)規(guī)定是不允許編制赤字預(yù)算，多數(shù)醫(yī)院預(yù)算都是收支相等。但實(shí)際醫(yī)院是屬于財(cái)政差額撥款單位，存在大量的事業(yè)收入和支出，實(shí)際預(yù)算執(zhí)行時(shí)可能是正結(jié)余或負(fù)結(jié)余，預(yù)算執(zhí)行收支結(jié)余為零的情況較少，從而導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行差異。另一方面，醫(yī)院的固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)預(yù)算，根據(jù)收付實(shí)現(xiàn)制的原則，以支出的形式計(jì)入醫(yī)院年度收支預(yù)算，而實(shí)際核算時(shí)，根據(jù)醫(yī)院會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，按資產(chǎn)購(gòu)置金額計(jì)入固定資產(chǎn)，根據(jù)年度折舊金額，以折舊支出的方式體現(xiàn)在醫(yī)院支出中，并未按預(yù)算編制口徑全額計(jì)入當(dāng)年支出，導(dǎo)致預(yù)算口徑與實(shí)際支出核實(shí)口徑不致，形成預(yù)算執(zhí)行差異。

二、提高醫(yī)院全面預(yù)算管理水平的主要途徑

構(gòu)建一套完整的單位預(yù)算體系，是公立醫(yī)院邁向高水平醫(yī)院發(fā)展的重要保障，可以從以下幾方面著手。

首先，公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部預(yù)算制度建設(shè)工作，健全單位內(nèi)部預(yù)算管理制度。需要出臺(tái)的預(yù)算制度包括《XX醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)工作辦法》《XX醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法》《XX醫(yī)院全面預(yù)算考核管理辦法》等，從醫(yī)院預(yù)算的組織管理、基本原則、預(yù)算范圍、工作目標(biāo)、部門職責(zé)分工、審批流程及預(yù)算執(zhí)行結(jié)果利用等方面進(jìn)行指導(dǎo)和約束，對(duì)公立醫(yī)院順利開(kāi)展全面預(yù)算工作、實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及科學(xué)性有重大意義，確保單位預(yù)算工作有章可循，也是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門推動(dòng)預(yù)算工作的有效保障。

其次公立醫(yī)院要建立以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為核心、職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參與的醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)。其作為單位預(yù)算工作的決策機(jī)構(gòu)，從醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃發(fā)展等宏觀角度，對(duì)單位預(yù)算工作進(jìn)行把控，確保單位內(nèi)部預(yù)算工作的方向和思路正確，避免醫(yī)院下級(jí)員工因信息不對(duì)稱等原因?qū)е碌姆较蛐藻e(cuò)誤，同時(shí)也可以避免因醫(yī)院院長(zhǎng)“一支筆”審批而造成的決策失誤。

再次，單位領(lǐng)導(dǎo)要高度重視全面預(yù)算工作，營(yíng)造預(yù)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與的良好工作氛圍。傳統(tǒng)公立醫(yī)院普遍存在“重醫(yī)療、輕管理”的思想，一方面，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的醫(yī)學(xué)履歷背景容易形成忽視醫(yī)院內(nèi)部管理的思維;另一方面，公立醫(yī)院受不以營(yíng)利為目的、政府兜底等因素影響，對(duì)預(yù)算管理工作重視不足。但是，隨著醫(yī)改不斷深入，一系列醫(yī)改政策持續(xù)推出，包括民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和扶持政策推出、取消藥品加成和即將出臺(tái)的取消衛(wèi)生材料加成等一系列改革舉措，將會(huì)大幅降低公立醫(yī)院的收入，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)理念將難以適應(yīng)新形勢(shì)下的改革要求。公立醫(yī)院在保持公益特色不變的情況下，勢(shì)必要推動(dòng)內(nèi)部管理改革和創(chuàng)新，提效控費(fèi)、開(kāi)源節(jié)流將作為公立醫(yī)院提升管理水平的重要途徑。醫(yī)院管理的重要抓手預(yù)算管理是重中之重，要扭轉(zhuǎn)單位預(yù)算管理工作不被重視的局面。在院內(nèi)加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理工作的宣傳，在單位全體員工大會(huì)、中層干部會(huì)、黨政會(huì)等不同場(chǎng)合，通過(guò)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的宏觀解讀、財(cái)務(wù)部門的細(xì)致引導(dǎo)，營(yíng)造單位內(nèi)部從上到下重視預(yù)算管理工作的良好氛圍。

最后，加強(qiáng)全面預(yù)算編制、審核、分析工作，重視預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核利用。公立醫(yī)院預(yù)算工作通常是每年一次性工作，年度預(yù)算編制完成以后，就到此為止。事實(shí)上，預(yù)算工作是從年初到年尾貫穿于醫(yī)院的每一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。預(yù)算編制并獲得上級(jí)批復(fù)后，還要開(kāi)展一系列工作，包括預(yù)算目標(biāo)分解、預(yù)算執(zhí)行中的過(guò)程控制和分析、預(yù)算結(jié)果考核運(yùn)用等。預(yù)算目標(biāo)任務(wù)分解有利于醫(yī)院內(nèi)部各科室了解各自己的工作目標(biāo)，提高各部門對(duì)預(yù)算工作的參與度，促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的完成。預(yù)算控制可以對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程中的每一筆支付進(jìn)行監(jiān)控，切實(shí)做到無(wú)預(yù)算不支出，體現(xiàn)預(yù)算工作的嚴(yán)肅性。定期開(kāi)展預(yù)算執(zhí)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的存在問(wèn)題，加以解決，促進(jìn)預(yù)算目標(biāo)的達(dá)成。最后，預(yù)算考核作為預(yù)算工作的強(qiáng)力保障，應(yīng)當(dāng)作為部門年度績(jī)效考核的重要指標(biāo)之一，如果缺乏行之有效的考核，預(yù)算工作質(zhì)量就很會(huì)大打折扣，甚至流于形式。

（責(zé)任編輯：劉海琳）