楊丹

摘 要：建立健全全面預(yù)算管理制度，可以促進(jìn)醫(yī)院的有效決策，增強(qiáng)全院職工的成本管理意識，減少醫(yī)院的成本管理支出。本文分析了當(dāng)前醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀，以及全面預(yù)算管理在醫(yī)院成本控制中的應(yīng)用優(yōu)勢與應(yīng)用策略，希望能為醫(yī)院成本管控提供有效借鑒。

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理;醫(yī)院成本;管理策略

國家衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)改委、財(cái)政部等七部委于2017年4月聯(lián)合發(fā)文，要求所有地市最遲7月31號前制定公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案;9月30號前，公立醫(yī)院綜合改革全面展開，所有公立醫(yī)院都要取消藥品加成。公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等方式由多方共擔(dān)。

成本管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的關(guān)鍵組成部分，但目前我國公立醫(yī)院在成本管理上還存在財(cái)務(wù)預(yù)算管理及成本核算不夠深入，運(yùn)行規(guī)模大、支出浪費(fèi)嚴(yán)重，審計(jì)監(jiān)督機(jī)制不健全等問題。醫(yī)院在提供醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)中投入了大量的成本，為更好地進(jìn)行成本核算，有必要運(yùn)用全面預(yù)算管理的方法來加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理，建立健全成本管理體系，促進(jìn)醫(yī)院成本管理水平的提高，不斷整合與優(yōu)化現(xiàn)有資源，提高資源利用率，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

一、醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

1.預(yù)算、核算不夠深入

預(yù)算管理既是成本管理的基礎(chǔ)，又是現(xiàn)代企業(yè)財(cái)務(wù)管理的主要內(nèi)容之一。但當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院只是在有關(guān)部門的要求下才去做編制預(yù)算這項(xiàng)工作，與科學(xué)的預(yù)算管理還存在一定的差距。而且只是為預(yù)算編制而進(jìn)行編制預(yù)算工作，而不是出于公立醫(yī)院自身的運(yùn)行需要而進(jìn)行預(yù)算管理，即使有些醫(yī)院采用了全面預(yù)算管理方法，但預(yù)算執(zhí)行及事后分析也常被忽略。

目前，多數(shù)公立醫(yī)院成本核算的主要內(nèi)容僅僅是項(xiàng)目成本，但潛在的成本如設(shè)備購置、庫存設(shè)備的運(yùn)營成本以及決策失誤造成的損失，并沒有被考慮在內(nèi)。另外，預(yù)算管理與成本核算管理尚未形成有效聯(lián)動，成本核算數(shù)據(jù)也未在年度預(yù)算編制中得以有效利用。

2.規(guī)模大、浪費(fèi)嚴(yán)重

醫(yī)改之前，公立醫(yī)院一般通過藥品加價(jià)銷售帶來的高額利潤來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高收入，隨著以藥養(yǎng)醫(yī)制度的破除，公立醫(yī)院的社會效益得到了更多的重視。醫(yī)院運(yùn)營規(guī)模是國家進(jìn)行衛(wèi)生資源投入的重要指標(biāo)，很多醫(yī)院因此盲目擴(kuò)張規(guī)模，但運(yùn)營效率并未得到有效提高。在盲目實(shí)施規(guī)模擴(kuò)張后，很多醫(yī)院在沒有進(jìn)行可行性調(diào)研的前提下就編制預(yù)算，極易出現(xiàn)盲目購置醫(yī)療儀器的行為，不僅不能為醫(yī)院創(chuàng)造效益，甚至?xí)斐少Y源浪費(fèi)。在易耗品管理中，臨床科室一般根據(jù)需要領(lǐng)用，這樣財(cái)務(wù)部門在賬務(wù)上的反映就是這些耗材已使用完畢。由于醫(yī)院各種一次性用品、易耗品消耗量極大，因此其記錄管理也存在一定難度，一旦“忙中出錯”，就會出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)錯誤，導(dǎo)致管理層的決策也受到一定影響，長此以往，勢必給醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展造成潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

3.審計(jì)監(jiān)督機(jī)制缺失

完善的審計(jì)監(jiān)督機(jī)制對于成本管理的作用不容小覷。因機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，公立醫(yī)院一般不對成本管理予以審計(jì)。同時由于內(nèi)控制度不完善，醫(yī)院內(nèi)部也未建立有效的自我考評與分析機(jī)制，因此醫(yī)院的成本管理工作缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督，影響了員工成本管理意識的增強(qiáng)。

二、全面預(yù)算管理概述

1.全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

合理控制運(yùn)行成本，在條件有限的情況下減少財(cái)務(wù)支出，是醫(yī)院運(yùn)營的重要目標(biāo)。醫(yī)院只有高效運(yùn)轉(zhuǎn)，才能為病人提供高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。全面預(yù)算管理最初是企業(yè)管理理念，其內(nèi)涵是財(cái)務(wù)部門運(yùn)用預(yù)算管理的方法來完成既定的目標(biāo)，并采取適當(dāng)?shù)氖侄斡枰钥己?，?shí)現(xiàn)資源的合理配置。現(xiàn)在這種方法逐步應(yīng)用于公立醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，預(yù)算管理在醫(yī)院一般被應(yīng)用到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的核算與分析上，全面預(yù)算管理作為醫(yī)院運(yùn)行的基礎(chǔ)，是醫(yī)院針對醫(yī)療市場的不斷變化而及時調(diào)整戰(zhàn)略部署的管理方式。

2.全面預(yù)算管理在醫(yī)院成本控制中的應(yīng)用優(yōu)勢

（1）以預(yù)算編制約束成本支出。支出預(yù)算作為全面預(yù)算的重要組成內(nèi)容，是構(gòu)建成本管理體系的基礎(chǔ)，也是核定成本支出的標(biāo)準(zhǔn)。支出預(yù)算的編制是成本管理的基石，特別是新會計(jì)制度改革實(shí)施后，預(yù)算管理在某種程度上可以替代成本標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院各相關(guān)科室包括臨床、醫(yī)輔、后勤等是成本支出的發(fā)生主體，由成本發(fā)生主體參與編制預(yù)算可以提高預(yù)算的科學(xué)性和可執(zhí)行性。同時，預(yù)算編制部門也是預(yù)算的執(zhí)行部門，因與其切身利益有直接關(guān)系，預(yù)算編制部門在編制預(yù)算時，可能利用其信息不對稱優(yōu)勢，片面夸大完成任務(wù)的難度，并虛報(bào)資源需求量，有選擇地夸大醫(yī)院的總體成本標(biāo)準(zhǔn)，造成預(yù)算松馳。所以，在編制預(yù)算時，預(yù)算委員會還要從中協(xié)調(diào)，合理調(diào)整成本預(yù)算。

（2）以預(yù)算制度完善成本制度。全面預(yù)算的廣泛性及全面性的優(yōu)勢，可為成本制度提供必要的補(bǔ)充。首先，全面預(yù)算管理是對醫(yī)院各科室業(yè)務(wù)的量化反映，明確各科室需要完成一定的目標(biāo)預(yù)算，全面預(yù)算管理把醫(yī)院的整體部署科學(xué)分解到各科室，并引導(dǎo)其合理執(zhí)行，及時糾正執(zhí)行中的偏差。其次，全面預(yù)算牽涉醫(yī)院的全部人、財(cái)、物等方面，是一個系統(tǒng)的組織體系，全部預(yù)算管理從全局出發(fā)，在全程中須正確處理、協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)的關(guān)系，促使各科室協(xié)調(diào)配合，互相監(jiān)督，有效開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動，使醫(yī)院可以有效分擔(dān)各項(xiàng)成本，并做到權(quán)責(zé)分明。

（3）以預(yù)算管理約束成本執(zhí)行。首先，通過預(yù)算約束力，增強(qiáng)成本意識。成本消耗與醫(yī)院全體員工的工作環(huán)節(jié)息息相關(guān)，其成本意識的增強(qiáng)有賴于預(yù)算的有效約束。在全面預(yù)算管理下，通過層層分解預(yù)算，全院自上而下都嚴(yán)格按照成本管理的方式，減少成本消耗，確保預(yù)算的順利開展。其次，通過全面預(yù)算，加強(qiáng)成本管理。全面預(yù)算從編制預(yù)算、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核是一個完成的整體，在預(yù)算編制過程中，需要對成本預(yù)算進(jìn)行合理測算，使上報(bào)的預(yù)算數(shù)據(jù)與上級部門下達(dá)的預(yù)算批復(fù)數(shù)據(jù)都能體現(xiàn)醫(yī)院的成本管理理念。

三、基于全面預(yù)算管理的醫(yī)院成本管理策略

1.以預(yù)算指標(biāo)明確成本控制目標(biāo)

醫(yī)院對于自身成本管理目標(biāo)應(yīng)有明確的認(rèn)識，減少無謂支出及降低費(fèi)用僅是成本管理的外部表現(xiàn)，其本質(zhì)上是合理利用有限的資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營效率與社會效益的提高才是醫(yī)院成本管理的終極目標(biāo)。預(yù)算管理作為實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)的手段之一，也是醫(yī)院成本管理的起點(diǎn)。全面、細(xì)致的預(yù)算編制及執(zhí)行可以對成本管理起到積極影響，因此，醫(yī)院應(yīng)以預(yù)算指標(biāo)為依據(jù)，確定成本管理的基本目標(biāo)，同時還要考慮預(yù)算的協(xié)同性，使預(yù)算管理和成本管理緊密結(jié)合、形成合力，充分發(fā)揮其積極作用。

2.以預(yù)算執(zhí)行強(qiáng)化成本管理

全面預(yù)算管理需要在健全的預(yù)算管理體系下運(yùn)轉(zhuǎn)，與預(yù)算有關(guān)的科室、部門都要根據(jù)相關(guān)制度、操作流程參與其中，即醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)行為都要參與進(jìn)來。醫(yī)院成本管理工作同樣也要運(yùn)行于預(yù)算管理體系內(nèi)，從編制預(yù)算、預(yù)算執(zhí)行到預(yù)算分析及考核等多個環(huán)節(jié)，都涉及成本管理，可以說預(yù)算管理和成本管理是緊密聯(lián)系在一起的，醫(yī)院的臨床科室、醫(yī)輔部門及后勤行政部門只要牽涉到經(jīng)濟(jì)活動的，都要以預(yù)算管理為導(dǎo)向，以成本控制為目標(biāo)，通過有效執(zhí)行全面預(yù)算來進(jìn)一步強(qiáng)化成本管理工作。

3.以預(yù)算管理優(yōu)化資源分配

每一個組織的有效資源包括人、財(cái)、物等都是有限的，為了讓有限的資源發(fā)揮其最大價(jià)值，避免資源浪費(fèi)，就要采用全面預(yù)算管理模式來進(jìn)行資源整合與分配，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的最大化。對醫(yī)院資源的整合及分配，離不開精準(zhǔn)的成本核算，醫(yī)院管理層應(yīng)以成本核算數(shù)據(jù)為依據(jù)，充分掌握單位的財(cái)務(wù)狀況以及醫(yī)療器械與醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，進(jìn)而更加合理地分配醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的最大化。

4.將績效管理與成本管理相結(jié)合

醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際需求，全面了解職工的職業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，根據(jù)工作要求合理設(shè)置崗位。同時，應(yīng)制定完善的獎懲機(jī)制，通過獎優(yōu)罰劣，充分發(fā)揮績效管理的作用，達(dá)到績效管理與成本管理的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院的健康運(yùn)轉(zhuǎn)。此外，要摒棄只有財(cái)務(wù)部門才需成本管理的傳統(tǒng)觀念，動員全院職工共同參與成本管理工作。但醫(yī)院長期形成的傳統(tǒng)觀念并非一朝一夕就能改變，對此，醫(yī)院在建立健全預(yù)算管理制度后，還要加強(qiáng)內(nèi)部宣傳，轉(zhuǎn)變觀念，重塑成本管理意識，尤其是醫(yī)院管理者，更要以身作則，通過潛移默化的影響使全院職工都能認(rèn)識到成本管理的重要意義，進(jìn)而積極開展相關(guān)工作。

5.完善內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制

醫(yī)院要完善內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)健全內(nèi)控體系，具體到每個臨床科室、醫(yī)輔部門及后勤行政部門都要有明確的控制目標(biāo)，確保內(nèi)控制度對于醫(yī)院的全體職工都能起到約束作用，有效提高醫(yī)院的管理水平。建立內(nèi)部控制制度的初衷并不是為了事后懲罰，其根本目的是使項(xiàng)目的操作過程愈加完善、規(guī)范，形成健全的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，進(jìn)而降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高成本管理的效果。

四、結(jié)語

總之，隨著醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部及外部環(huán)境都在隨之變化，這對于醫(yī)院來說既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。對此，醫(yī)院要加強(qiáng)自身管理，把全面預(yù)算作為有效的管理模式融入醫(yī)院的成本管理，合理控制運(yùn)營成本，科學(xué)配置有限的醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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（責(zé)任編輯：王文龍）