許玲 黃灘然 喻稔茹

摘要：隨著我國(guó)人口老齡化的加劇和重大疾病發(fā)病率的日益增加，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展已成為刻不容緩的事情，本文通過對(duì)我國(guó)兩險(xiǎn)融合發(fā)展的現(xiàn)狀進(jìn)行深入研究，以期發(fā)現(xiàn)其中的問題，提出相關(guān)建議，并分析影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)深度融合的主要因素，在分析基礎(chǔ)上為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)一步融合發(fā)展提出有用的建議。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);商業(yè)健康保險(xiǎn);融合發(fā)展

保險(xiǎn)制度是社會(huì)的安全網(wǎng)，可以幫助人們抵御生活中的各類風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)安定。近年來，隨著重大疾病發(fā)病率的提高和人口老齡化程度的加劇，人們對(duì)于規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)、防止“因病致貧”的需求越來越迫切，為了滿足人們的健康保障需求就必須促進(jìn)與之相對(duì)應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的融合發(fā)展。

一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷的改革和發(fā)展。自2009年以來，我國(guó)進(jìn)行了醫(yī)療衛(wèi)生體制的全面改革，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障基本全覆蓋。根據(jù)2009年至2015年統(tǒng)計(jì)年鑒的相關(guān)數(shù)據(jù)，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)出如下幾個(gè)特點(diǎn)。

（1）我國(guó)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來越廣

由表1.1可以看出我國(guó)自2009年以后城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，7年時(shí)間增加了2.5億多參保人數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)制實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)，并目逐步建成覆蓋范圍最廣、涉及人數(shù)最多的醫(yī)療保障體系。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)量不斷增加

2009-2015年間，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入逐年增長(zhǎng)，到2015年達(dá)到11192.9億元。

（3）財(cái)政補(bǔ)貼逐年L漲

伴隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷增加，基本醫(yī)療保障水平低的缺陷也日益暴露，“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，提高我國(guó)基本醫(yī)療保障水平已成為刻不容緩的事情，自2009年醫(yī)療改革以來，我國(guó)人均一般財(cái)政補(bǔ)貼逐年增加就是為了緩解這一問題。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

自上世紀(jì)八十年代以來，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)得以發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的險(xiǎn)種和保障功能不斷地豐富。關(guān)于商業(yè)健康險(xiǎn)的政策制度也相繼出臺(tái)，1998年，國(guó)務(wù)院頒發(fā)《建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》，第一次在政策上指明超出社保限額的醫(yī)療費(fèi)用可以利用商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷。到2006年，國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展若干意見》明確指出要為了解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障不足的問題，要鼓勵(lì)和支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的深度融合發(fā)展。近十年來，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展勢(shì)頭迅猛，根據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示（表2.1），健康險(xiǎn)保費(fèi)收入從2006年到2015年間從376億元增長(zhǎng)到2410億元，增長(zhǎng)了5.5倍，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入比例達(dá)到9.8%。此數(shù)據(jù)充分反映了國(guó)家對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的重視和人們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)重要性認(rèn)識(shí)在逐步地提高。

同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出在逐年增加，如表2.2可以看出，2015至2015年間商業(yè)健康險(xiǎn)的賠款和給付從318億元漲到763億元，四年時(shí)間翻了一番，占衛(wèi)生費(fèi)用的比例也是在逐年增長(zhǎng)。由此也可以看出商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系、滿足人民群眾円益增長(zhǎng)的健康保障需求、促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定方面都發(fā)揮著越來越重要的作用。

三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康險(xiǎn)融合發(fā)展現(xiàn)狀分析

根據(jù)有關(guān)部門的統(tǒng)日，2016年60歲及以上人口達(dá)到2.29億，占總?cè)藬?shù)的16.6%。預(yù)計(jì)到2020年，老年人口達(dá)到2.48億，老齡化水平達(dá)到17.2%。為了緩解日益加劇的人口老齡化問題給社會(huì)保障體系帶來的巨大壓力，引入商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的融合發(fā)展是刻不容緩的事情。因此，政府出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》等文件，從政策層面上加大對(duì)社保與商報(bào)深度融合的重視力度，也體現(xiàn)了我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)融合發(fā)展的必然性和必要性。目前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展主要有與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合和與農(nóng)村新農(nóng)合融合。

（1）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展起源于1997年廈門市政府職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行。1997年廈門市政府與太平洋人壽保險(xiǎn)公司達(dá)成合作意向，政府與企業(yè)共同扮演社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合工作的主要角色，太平洋人壽保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)管理商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心則向太平洋人壽保險(xiǎn)公司購(gòu)買這項(xiàng)保險(xiǎn)，鼓勵(lì)本市居民參保。參保居民在住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額的部分90%由太平洋保險(xiǎn)公司報(bào)銷，剩余小部分由參保人自己承擔(dān)，這種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)大大降低居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解了“因病致貧”的現(xiàn)象，促進(jìn)了社會(huì)的穩(wěn)定。

近些年來，隨著我國(guó)全民醫(yī)保工作的不斷推行，使得最初的商業(yè)健康保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合模式越來越完善。目前，保險(xiǎn)公司已經(jīng)全面實(shí)行網(wǎng)上審核報(bào)銷流程，理賠時(shí)間逐年縮短，“簡(jiǎn)易理賠”、“秒賠”等概念越來越深入人心，也真正的幫助大眾解決了商業(yè)保險(xiǎn)理賠麻煩的問題。這種最初由廈門醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)發(fā)展而成的模式被稱為廈門模式。借鑒這一模式的成功經(jīng)驗(yàn)，2004年福建省開始了商業(yè)健康保險(xiǎn)融合城市職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，并且也獲得了良好的效果。

（2）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的融合發(fā)展主要有兩種形式，一是委托服務(wù)，二是購(gòu)買服務(wù)。政府將自身的社會(huì)保障職能直接轉(zhuǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，而政府則扮演監(jiān)督和管理商業(yè)保險(xiǎn)公司的角色，這種模式不但節(jié)約了政府的管理資源，而且提升了我國(guó)新農(nóng)合事業(yè)的發(fā)展質(zhì)量，同時(shí)，這種模式能夠減輕政府的負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會(huì)管理中的重要作用。就目前來說，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)融合主要有三種方式：一是基金管理模式。這種模式是商業(yè)保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)新農(nóng)合醫(yī)療基金管理，政府監(jiān)督保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療基金的結(jié)算、審核和報(bào)銷;二是保險(xiǎn)合同模式。三是組合模式。這種模式是基金管理與保險(xiǎn)合同兩種模式的組合。從這三種模式的實(shí)際應(yīng)用情況來看，基金管理模式是各級(jí)地方在推行商業(yè)健康保險(xiǎn)與新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展上普遍應(yīng)用的模式，其次是保險(xiǎn)合同模式，而采用組合模式的比較少。

四、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康險(xiǎn)融合發(fā)展面臨的困境

盡管目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)相互融合、促進(jìn)發(fā)展正在往越來越好的方向發(fā)展，然而，高速發(fā)展的表象下也伴隨著各種問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）公眾對(duì)社會(huì)保障存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)

“社保是保而不是包”，社保保障的是人民的基本水平，但是很多人認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都應(yīng)當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度全權(quán)解決，而沒有認(rèn)識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保障體系是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)共同實(shí)現(xiàn)其功能的，因此，相關(guān)部fl應(yīng)當(dāng)大力宣傳，引導(dǎo)入們充分認(rèn)識(shí)到兩者的重要性。

（2）政策法規(guī)有待進(jìn)一步完善

目前，我國(guó)尚未出臺(tái)保險(xiǎn)融合有關(guān)的專門的法律法規(guī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司、投保人、政府三者之間的法律關(guān)系不夠明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定。我國(guó)商保稅收比例較高，為了充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，提高行業(yè)積極性，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低商業(yè)保險(xiǎn)交稅稅率。同時(shí)，五業(yè)年金的金客弼函常比較大，難以納入福利費(fèi)項(xiàng)目，因此必須交納企業(yè)所得稅，嚴(yán)重地增加了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，打擊了企業(yè)開力企業(yè)年金的積極性

（3）對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)深度融合的必要性認(rèn)識(shí)不夠深刻

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是公眾轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、維持社會(huì)穩(wěn)定的重要工具，但是目前，社會(huì)保險(xiǎn)的廣度和深度都還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，門檻費(fèi)、自費(fèi)藥、報(bào)銷上限等報(bào)銷規(guī)則的存在使投保人不得不承擔(dān)很大一部分責(zé)任。另外，隨著人口老齡化的加劇，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我國(guó)目前的醫(yī)療需求，因此，在社會(huì)保險(xiǎn)以外的補(bǔ)充保障層面，商業(yè)保險(xiǎn)公司理所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)它的責(zé)任。而我們要做的不僅僅是認(rèn)識(shí)到兩險(xiǎn)深度融合的必要，更要認(rèn)識(shí)到它的重要性。

（4）商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在諸多不足之處

一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)產(chǎn)品是以盈利為目的，因此費(fèi)率相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較高，價(jià)格t不能被大多數(shù)參保人所接受。另一方面，保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)入門檻低，巨從業(yè)資格發(fā)放權(quán)下放至保險(xiǎn)公司，導(dǎo)致保險(xiǎn)從業(yè)人員參差不齊，人們對(duì)保險(xiǎn)的信任程度由此也大大降低。在保險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)了客戶有需求但卻由于擔(dān)心受騙而不敢給自己隨意購(gòu)買的現(xiàn)象。因此，提高保險(xiǎn)從業(yè)人員的素質(zhì)刻不容緩。

五、影響我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)深度融合發(fā)展的影響因素分析

結(jié)合我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展的現(xiàn)狀和市場(chǎng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，影響兩險(xiǎn)深度融合發(fā)展的主要因素有：

（1）人們對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度

調(diào)查顯示，學(xué)歷越高的人群越能夠接受商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的模式。主要是因?yàn)楦邔W(xué)歷人群更能夠理解商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在家庭風(fēng)險(xiǎn)管理和社會(huì)保障管理中的重要作用。

（2）人們的收入水平

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海城市居民明顯比經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后地區(qū)對(duì)兩險(xiǎn)融合協(xié)調(diào)發(fā)展接受度更高，高收入人群比低收入人群接受度高，城市地區(qū)比農(nóng)村地區(qū)居民的接受度高。

（3）政府支持力度

政府支持力度越大、政府越重視宣傳的地區(qū)居民對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的接受度越高。

（4）保險(xiǎn)從業(yè)人員的素質(zhì)

在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，很多人能夠認(rèn)識(shí)到商業(yè)保險(xiǎn)的重要性，但是由于對(duì)保險(xiǎn)公司從業(yè)人員的不信任，不敢隨意購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，也不知道應(yīng)該如何從眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品中找到適合自己的產(chǎn)品，甚至覺得商業(yè)保險(xiǎn)是騙人的。

（5）市場(chǎng)監(jiān)管與理賠制度的完善與透明化

公眾對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)模式不了解，也不明白理賠核賠工作流程，因此會(huì)覺得商業(yè)保險(xiǎn)麻煩，不能在投保過程中維護(hù)自身的正當(dāng)利益，因此會(huì)產(chǎn)生不信任感。

六、建議與對(duì)策

（1）逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)融合的保險(xiǎn)政策體系的建立

相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)政策應(yīng)明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的地位，規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)合空間與模式融合。明確保險(xiǎn)各利益方的責(zé)、權(quán)、利，保障各方的權(quán)利，確定各方的義務(wù)，協(xié)調(diào)各方的利益。在監(jiān)管逐步實(shí)現(xiàn)透明化，增強(qiáng)公眾的信任感。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)結(jié)合社保進(jìn)行研究

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分研究社會(huì)保險(xiǎn)，尋找社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展中的不足之處，或者尋找社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)，以此來開拓商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)要注重我國(guó)特色，將商業(yè)保險(xiǎn)引人社會(huì)保障體系，通過保險(xiǎn)公司提供的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)，群眾在不多出一分錢的情況下，得到更大的保障，真正做到政企分離，并在更高層次上實(shí)現(xiàn)政企合作。

（3）商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)從產(chǎn)品創(chuàng)新的角度來推動(dòng)行業(yè)發(fā)展

保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)當(dāng)以產(chǎn)品創(chuàng)新為契合點(diǎn)尋求社保與商報(bào)的深度融合的新方向、新方法。

（4）加強(qiáng)社會(huì)保障基金保值增值功能

社會(huì)保險(xiǎn)保障的是老百姓的基本醫(yī)療需求，然而社會(huì)保險(xiǎn)的缺口已成事實(shí)。如今，社會(huì)保險(xiǎn)即養(yǎng)老金將要人市，這樣的舉措是否正確、能否滿足老百姓對(duì)養(yǎng)老金的期望，對(duì)此，社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)部門可以與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，可以將部分社會(huì)保險(xiǎn)基金交與保險(xiǎn)公司打理，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司擁有高素質(zhì)專業(yè)化的投資隊(duì)伍，一般商業(yè)保險(xiǎn)公司的投資收益都比較高，如果社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)作能夠利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的人才、技術(shù)和資源來進(jìn)行的話，其保值增值將會(huì)有很大的保障。

（5）完善保險(xiǎn)從業(yè)人員管理制度

完善保險(xiǎn)從業(yè)資格考試管理制度、制定行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，限制不合格的人員進(jìn)入保險(xiǎn)行業(yè)，提高從業(yè)人員的整體素質(zhì)，逐步實(shí)現(xiàn)人才戰(zhàn)略，增強(qiáng)公眾對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)和保險(xiǎn)企業(yè)的信任。

（6）政府部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)同合作，加大宣傳

增強(qiáng)協(xié)同宣傳的力度，讓絕大多數(shù)的人們能夠意識(shí)到商業(yè)保險(xiǎn)的重要性。

（7）對(duì)于農(nóng)村地區(qū)，政府部門應(yīng)當(dāng)加大支持力度。很多低收入人群不是意識(shí)不到單投保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，而是沒有經(jīng)濟(jì)能力支伺較高的保費(fèi)。導(dǎo)致很多家庭由于生病而陷入窘境。

綜上所述，我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)健康保險(xiǎn)都呈現(xiàn)向好發(fā)展的趨勢(shì)，而且發(fā)展的速度也非常的迅速。21世紀(jì)以來，我國(guó)政府相關(guān)部門也意識(shí)到了商業(yè)健康險(xiǎn)的重要作用，并且十分的重視社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)的融合發(fā)展。在發(fā)展中仍然存在著認(rèn)識(shí)不足、政策不完善等問題，為了解決這些問題還需要政策制度等方面不斷改進(jìn)。

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