王海豐 修可鵬 張楠 梁志強(qiáng) 張健

[摘要] 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療格局形成的創(chuàng)新舉措。具體實(shí)踐中，醫(yī)聯(lián)體因各區(qū)域醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)實(shí)背景、組織模式、建設(shè)內(nèi)涵等不同存在爭(zhēng)議，為進(jìn)一步分析醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中存在的問題，該文對(duì)青島市即墨區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)運(yùn)營現(xiàn)狀給予剖析，從人力資源、醫(yī)保、藥品配備及配套設(shè)施等方面提出了建議對(duì)策，為各地雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施推進(jìn)提供樣本參考。

[關(guān)鍵詞] 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體;分級(jí)診療;雙向轉(zhuǎn)診

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（a）-0193-04

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，探索城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)新體系，切實(shí)緩解看病難、看病貴局面”，2015年國家衛(wèi)生計(jì)生會(huì)議強(qiáng)調(diào)“在鞏固完善?；尽?qiáng)基層、促發(fā)展的基礎(chǔ)上，搭載醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，大力推進(jìn)分級(jí)診療工作”，2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)指導(dǎo)意見明確“全面啟動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，優(yōu)化配置、流動(dòng)區(qū)域醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)均等化、同質(zhì)化，逐步實(shí)現(xiàn)小病留基層、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)新格局”，2018年全國兩會(huì)提出“健康中國戰(zhàn)略、大健康觀念時(shí)代背景下，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體等，把優(yōu)質(zhì)資源下沉，推動(dòng)分級(jí)診療有序前行”[1-4]。醫(yī)聯(lián)體作為深化醫(yī)改的重點(diǎn)嘗試，發(fā)展經(jīng)歷了“概念形成—試點(diǎn)先行—推廣發(fā)展—豐富完善”的過程，并成為近幾年探索醫(yī)改的重要實(shí)踐，受到專家學(xué)者和行業(yè)人士的關(guān)注和研究。在縱向整合區(qū)域醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)了資源均衡配置、優(yōu)質(zhì)資源下沉的目標(biāo)。不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的布局和實(shí)踐是推進(jìn)和完善分級(jí)診療制度的有效舉措，構(gòu)建了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式[5]。

2017年是中醫(yī)藥發(fā)展的關(guān)鍵年，繼《中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》發(fā)布為中醫(yī)藥全方位合作提供了保障;十九大報(bào)告作出“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”的重要部署，為中醫(yī)藥發(fā)展提供了遵循，指明了方向。新時(shí)代中醫(yī)藥振興發(fā)展對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新改革服務(wù)供給提出了新的要求，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)迫在眉睫。

該文以即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院與即墨區(qū)豐城衛(wèi)生院建立的松散型醫(yī)聯(lián)體為例，總結(jié)運(yùn)營過程中取得的成功經(jīng)驗(yàn)，分析存在的不足，秉承“試點(diǎn)先行、問題導(dǎo)向、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、逐步推開”的工作思路，不斷豐富和加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設(shè)，搭建起分級(jí)診療體系落地、新型就醫(yī)格局形成的助推平臺(tái)，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景下的分級(jí)診療制度探索提供樣本范例。

1? 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀

我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最早可追溯到1984年組建的沈陽市松散型醫(yī)聯(lián)體，歷經(jīng)30多年的探索發(fā)展成較為成熟、獨(dú)具特色的北京[5-7]、上海[8-10]、武漢[11]和鎮(zhèn)江[12]4大醫(yī)聯(lián)體模式。在參考國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體成功運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，青島市即墨區(qū)立足區(qū)情、貫徹“以人為本”原則，積極探索打造“即墨特色 沿海樣本 全國范例”的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體品牌。

1.1? 青島市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)概況

2017年青島市19家三級(jí)醫(yī)院與城鄉(xiāng)328家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約組建成19個(gè)實(shí)體醫(yī)聯(lián)體和11個(gè)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)醫(yī)聯(lián)體，累積下派2 913名專家開展門診服務(wù)58 575人次。作為青島市探索發(fā)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的排頭兵，即墨區(qū)建有3大醫(yī)聯(lián)體，即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、即墨區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和青島市中心醫(yī)療集團(tuán)與溫泉衛(wèi)生院醫(yī)聯(lián)體。

1.2? 醫(yī)聯(lián)體組織模式

跨區(qū)域?qū)用驷t(yī)聯(lián)體：①人民醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體;②中醫(yī)院與北京佑安醫(yī)療聯(lián)盟全國肝病醫(yī)聯(lián)體。

城鄉(xiāng)層面醫(yī)聯(lián)體：①青島市中心醫(yī)院與即墨區(qū)溫泉衛(wèi)生院醫(yī)聯(lián)體;②青島市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與豐城衛(wèi)生院醫(yī)聯(lián)體。

縣域?qū)用驷t(yī)聯(lián)體：①即墨區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體（含17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）;②即墨區(qū)中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體（含8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。

1.3? 即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體具體做法

1.3.1 建立醫(yī)聯(lián)體管理委員會(huì)? 即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院與轄區(qū)8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立松散型醫(yī)聯(lián)體，成立醫(yī)聯(lián)體管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)辦公室，并建立定期管理委員會(huì)會(huì)議制度[10]，由衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)及中醫(yī)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)聯(lián)體理事長(zhǎng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)任職理事委員，統(tǒng)一規(guī)章制度、總體發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)以及人員進(jìn)修培訓(xùn)。

1.3.2 “區(qū)/縣—鎮(zhèn)—村”一體化建設(shè)? 以即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為龍頭，豐城衛(wèi)生院為核心，成立區(qū)、鎮(zhèn)一體化的醫(yī)聯(lián)體整體框架逐漸下沉至鎮(zhèn)域內(nèi)村衛(wèi)生室，逐級(jí)支持。按照地理位置及人口情況，豐城中心社區(qū)先后成立5個(gè)中心衛(wèi)生室，各中心衛(wèi)生室輻射周邊7～8個(gè)村莊約1萬人口數(shù)，實(shí)現(xiàn)“區(qū)級(jí)醫(yī)院—鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室”醫(yī)聯(lián)體系。

1.3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)? 即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（區(qū)二級(jí)醫(yī)院）主要承擔(dān)疑難危重疾病診療，負(fù)責(zé)下級(jí)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診疾病的接收診治;豐城衛(wèi)生院承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、康復(fù)治療以及中醫(yī)藥服務(wù);各中心衛(wèi)生室承擔(dān)衛(wèi)生院下發(fā)工作，負(fù)責(zé)周邊居民一般臨床診療及開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)。區(qū)/縣、鎮(zhèn)、村不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確自身功能定位，根據(jù)患者病情理性選擇對(duì)應(yīng)級(jí)別的健康服務(wù)。

1.3.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源重置布局? ①醫(yī)療質(zhì)量管理。中醫(yī)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)對(duì)豐城衛(wèi)生院日常的質(zhì)量運(yùn)行管理考核，即墨區(qū)衛(wèi)計(jì)委則更側(cè)重對(duì)豐城衛(wèi)生院及轄區(qū)衛(wèi)生室的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療滿意度予以考核。

②技術(shù)下沉。醫(yī)院層面：以“結(jié)對(duì)子”形式，即“中醫(yī)院與衛(wèi)生院”“衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生室”對(duì)子形式，確立專家援助機(jī)制，突顯區(qū)域特色，重點(diǎn)扶持優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)互補(bǔ)。中醫(yī)院定期下派推拿、針灸、骨科、婦產(chǎn)科專業(yè)骨干專家坐診、會(huì)診、開展專題講座，扶持新建康復(fù)理療科建設(shè)發(fā)展，協(xié)助完善運(yùn)營管理。醫(yī)院與衛(wèi)生室層面：衛(wèi)生院與各中心衛(wèi)生室結(jié)成“子醫(yī)聯(lián)體”，中心衛(wèi)生室區(qū)別于村衛(wèi)生室，運(yùn)營管理、規(guī)章制度、村醫(yī)績(jī)效工資均由衛(wèi)生院負(fù)責(zé)制定;實(shí)行衛(wèi)生院大夫輪轉(zhuǎn)坐診制度，選派衛(wèi)生院大夫常駐衛(wèi)生室，駐村大夫工作制度與衛(wèi)生院職工相同，駐村時(shí)間為期1年，到期后實(shí)行輪轉(zhuǎn)坐診。

通過多種形式的技術(shù)下派和人員交流，進(jìn)一步規(guī)范優(yōu)化診療行為和操作流程，提升衛(wèi)生院服務(wù)水平。

③資源共享。豐城衛(wèi)生院康復(fù)理療科室于2016年8月成立，因?qū)I(yè)技術(shù)人員和康復(fù)設(shè)施缺乏等原因，成立之初運(yùn)營困難，簽約醫(yī)聯(lián)體后，中醫(yī)院為其配備了拉伸床、（一系列相關(guān)設(shè)備），完善了硬件條件。此外，影像診斷、化驗(yàn)檢查結(jié)果、病歷報(bào)告均實(shí)現(xiàn)了檢查互認(rèn)，有效避免了二次檢查。

1.3.5 規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診 暢通轉(zhuǎn)診渠道? 明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，減少就醫(yī)成本。完善雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)暢通機(jī)制，經(jīng)衛(wèi)生院診斷的疑難危重患者持“轉(zhuǎn)診綠色通道卡”將直接與中醫(yī)院專家對(duì)接聯(lián)系進(jìn)行下一步治療，同時(shí)中醫(yī)院穩(wěn)定期慢性病和康復(fù)患者逐步分流下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，減輕了醫(yī)務(wù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2? 即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體取得的成效

2.1? 管理一體化

中醫(yī)院集團(tuán)本著“兼顧公平與效率”原則，創(chuàng)新管理模式，規(guī)定議事日程，理事委員定期參與管理經(jīng)驗(yàn)討論會(huì)，明確成員單位在醫(yī)療建設(shè)運(yùn)營、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、人才管理等方面的基本遵循，統(tǒng)一成員單位診療操作規(guī)范，真正實(shí)現(xiàn)一級(jí)醫(yī)院的“二級(jí)醫(yī)院”管理化。

2.2? 特色?？瞥躏@成效

豐城衛(wèi)生院地處東部沿海，承擔(dān)周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)10余萬居民的醫(yī)療服務(wù)。受沿海氣候和漁業(yè)影響，當(dāng)?shù)匾最l發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等多種“沿海病”，針對(duì)患者需求，創(chuàng)新對(duì)接模式，中醫(yī)院推行“2：1模式”，即安排2個(gè)專科對(duì)口幫扶1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。通過專家?guī)头龊蜆I(yè)務(wù)骨干培養(yǎng)，豐城衛(wèi)生院康復(fù)科逐漸發(fā)展成為當(dāng)?shù)厣踔潦袇^(qū)內(nèi)較為有名的特色學(xué)科，贏得了好口碑、取得了好療效，傳播了知名度。在“一對(duì)一”扶持基礎(chǔ)上，衛(wèi)生院大力發(fā)展中醫(yī)技術(shù)在婦科常見病方面的應(yīng)用以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)適宜技術(shù)在老年慢性病的研究，衛(wèi)生院康復(fù)理療、中醫(yī)科建設(shè)初具規(guī)模，在“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”進(jìn)程中邁出了關(guān)鍵一步。

2.3? 基層診療能力

服務(wù)水平得到提升。自醫(yī)聯(lián)體組建以來，中醫(yī)院不斷加強(qiáng)對(duì)豐城衛(wèi)生院的醫(yī)療、人才進(jìn)修培養(yǎng)幫扶，在開展的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查中，患者滿意度、設(shè)備條件、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員水平等方面較之前均有了明顯改善。豐城衛(wèi)生院在加入醫(yī)聯(lián)體后，門診量、服務(wù)人次以及中藥處方比例增幅明顯，醫(yī)務(wù)人員收入水平增多，極大調(diào)動(dòng)了職工積極性。

2.4? 有序分流病號(hào)

助推雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)聯(lián)體成員單位在“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式基礎(chǔ)上，創(chuàng)新實(shí)施了“縱向與橫向交叉并行”的新型診療模式，即若符合轉(zhuǎn)診條件，則通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，基層急危重病人可優(yōu)先得到中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)中醫(yī)院實(shí)行“病號(hào)下轉(zhuǎn)”，對(duì)于慢性病、康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)至豐城衛(wèi)生院進(jìn)行后續(xù)治療，實(shí)現(xiàn)了患者縱向間的分流;此外，醫(yī)聯(lián)體成員單位視地理位置、資源優(yōu)勢(shì)等條件成立伙伴合作醫(yī)院，積極接收合作醫(yī)院轉(zhuǎn)診病號(hào)，充分發(fā)揮特色學(xué)科，實(shí)現(xiàn)患者橫向間的分流。上轉(zhuǎn)使患者得到了及時(shí)有效治療，下轉(zhuǎn)提高了優(yōu)質(zhì)資源利用率，平轉(zhuǎn)發(fā)揮了重點(diǎn)學(xué)科潛力。

3? 問題與思考

3.1? 現(xiàn)行醫(yī)保調(diào)控不完善

現(xiàn)行醫(yī)保制度制約分級(jí)診療主要表現(xiàn)在以下方面：①中醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）與基層衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院）間報(bào)銷比例差距不大，部分診療項(xiàng)目報(bào)銷比例并未體現(xiàn)出不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差距，從而導(dǎo)致基層患者選擇直接去上級(jí)醫(yī)院就診，失去了“基層首診、小病在社區(qū)”的初衷;②醫(yī)保支付僅針對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如康復(fù)推拿在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未納入醫(yī)保范圍，從而降低了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位積極性和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。建議聯(lián)合醫(yī)保、財(cái)政部門，采取政府醫(yī)保購買服務(wù)體系，以總額預(yù)付方式將醫(yī)保資金打包給醫(yī)聯(lián)體，由醫(yī)聯(lián)體管理委員會(huì)實(shí)行二次分配和分級(jí)預(yù)付制度，根據(jù)不同診療階段發(fā)生的費(fèi)用支付給相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)調(diào)整各級(jí)別醫(yī)?？偭?，拉大群眾急需診療服務(wù)在上、下級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例，探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)[14-15]，在此基礎(chǔ)上有效控制過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，最終實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和優(yōu)質(zhì)資源的合理流動(dòng)。

3.2? 藥物使用制度存在缺陷

目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療缺少明確的政策引導(dǎo)機(jī)制和統(tǒng)一的制度保障體系，下轉(zhuǎn)患者在基層并未享受到核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，缺少服務(wù)延續(xù)性，表現(xiàn)較為突出的是上、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配備不匹配，相對(duì)于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的零差率藥品較少，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥物目錄不統(tǒng)一，出現(xiàn)藥品銜接上的困窘[16]，不能滿足基層用藥需求，導(dǎo)致下轉(zhuǎn)患者逆流至上級(jí)醫(yī)院就診取藥，從而無法實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)的連續(xù)性。建議完善藥物統(tǒng)籌供應(yīng)機(jī)制，社保部門加大基層藥品目錄擴(kuò)容力度，加強(qiáng)藥品使用保障，建立藥物信息共享平臺(tái)，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的主要常見慢性病、?？浦委煹人幬锬夸浄秶?，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員單位間的藥品需求暢通無阻。

3.3? 認(rèn)可程度制約有效的上下聯(lián)動(dòng)

“醫(yī)聯(lián)體”“分級(jí)診療”及“雙向轉(zhuǎn)診”等新名詞本身帶有極強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)背景，群眾理解程度和基層醫(yī)生認(rèn)可度較低，造成了信息不對(duì)稱;不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作共贏是組建醫(yī)聯(lián)體的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，因缺乏行之有效的利益共享機(jī)制，導(dǎo)致基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)。此外，醫(yī)聯(lián)體成員單位間尚未完全實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康管理的信息化平臺(tái)，“信息孤島”已然存在[17]。建議提高自媒體在醫(yī)聯(lián)體宣傳的普及度，充分發(fā)揮官方媒體宣教作用，推動(dòng)群眾健康素養(yǎng)的提高，樹立理性就醫(yī)觀念;開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，參考借鑒上海“1+1+1”簽約模式經(jīng)驗(yàn)，立足實(shí)情，建立一支由“家庭醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士+公衛(wèi)醫(yī)師”組成的家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院專家和衛(wèi)生院醫(yī)生任職團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，與居民簽約結(jié)成一對(duì)一健康指導(dǎo)模式，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在初級(jí)診療、病種甄別方面的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)居民首診在基層，康復(fù)回社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診制度[18]。

3.4? 醫(yī)聯(lián)體積極性不高

當(dāng)前即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建的醫(yī)聯(lián)體多為松散型醫(yī)聯(lián)體，成員單位隸屬關(guān)系不同，在經(jīng)濟(jì)上是兩個(gè)相互獨(dú)立的利益體，存在著利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，基層醫(yī)院因病源和資金緊缺，下級(jí)醫(yī)院不會(huì)主動(dòng)上轉(zhuǎn)患者，上級(jí)醫(yī)院床位未飽和現(xiàn)象也會(huì)影響患者分流下轉(zhuǎn)。作為龍頭醫(yī)院，中醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間的協(xié)作過于片段化，缺乏細(xì)化的轉(zhuǎn)診病種給雙向轉(zhuǎn)診造成了實(shí)質(zhì)性的困難;其次，派駐專家支持幫扶表現(xiàn)多為“緊密時(shí)間段”，過了幫扶時(shí)期后，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少再有技術(shù)間的交流合作，間接造成了“服務(wù)斷檔”;基層醫(yī)務(wù)人員并未享受到醫(yī)聯(lián)體帶來的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，仍舊保持原有的診療思維，制約著上下聯(lián)動(dòng)渠道的暢通。建議建立合理的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要包括“技術(shù)下沉量”“雙向轉(zhuǎn)診量”“進(jìn)修培訓(xùn)量”等，并將考核結(jié)果作為政府、財(cái)政、衛(wèi)生部門撥發(fā)補(bǔ)助的基礎(chǔ);建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制和基層培訓(xùn)進(jìn)修長(zhǎng)效機(jī)制，提高對(duì)口支援效率探索基層醫(yī)務(wù)人員人事薪酬制度，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，給予家庭醫(yī)生相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)撥付，綜合考評(píng)實(shí)際完成工作量的正性指標(biāo)與質(zhì)量考核結(jié)果為負(fù)性指標(biāo)的一體化績(jī)效考核分配方案;完善雙向轉(zhuǎn)診管理制度，細(xì)化轉(zhuǎn)診病種標(biāo)準(zhǔn)與流程，減少轉(zhuǎn)診的無序性和隨意性，逐步形成“大手拉小手、一起向前走”的良性循環(huán)，真正實(shí)現(xiàn)“連體又連心”。

4? 小結(jié)

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是建立分級(jí)診療就醫(yī)格局方式之一，作為推進(jìn)分級(jí)診療的重要載體在國內(nèi)實(shí)踐中成效顯著，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療是新醫(yī)改形勢(shì)下的重大舉措，是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的現(xiàn)實(shí)要求，但作為新生事物，在發(fā)展運(yùn)營過程中仍面臨較多困難，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期探索和實(shí)踐的過程，需創(chuàng)新醫(yī)保調(diào)控政策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品目錄擴(kuò)充，建立固定、“全日制”的對(duì)口支援和結(jié)對(duì)子幫扶機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”目標(biāo)，打造“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。

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（收稿日期：2018-11-06）