吳亞麗，李丹，毛雯

樂山市中醫(yī)醫(yī)院功能科，四川 樂山6140000

乙型肝炎是一種消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率較高，嚴重威脅患者的生命健康。部分未得到合理診治的乙型肝炎患者最終會發(fā)展為肝硬化，引起肝臟功能不全甚至發(fā)生癌變，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生[1-2]。相關(guān)研究顯示，肝硬化患者體內(nèi)肝臟細胞處于損傷和修復(fù)的動態(tài)過程，部分再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule，RN）發(fā)生不典型改變，導(dǎo)致不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）的發(fā)生，最終導(dǎo)致肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)生[3-4]；由于上述過程進展緩慢，而對RN、DN及HCC的準確鑒別是臨床早期采取合理診療措施的基礎(chǔ)。超聲檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高的優(yōu)點，超聲造影則可以通過觀察病灶內(nèi)造影劑通過情況，對病變進行形態(tài)學(xué)分析及客觀測量，更清晰地顯示病變特征[5-6]。本研究通過超聲及超聲造影檢查對RN、DN及HCC的特征進行觀察，旨在探討超聲檢查對肝硬化背景下HCC的診斷效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月樂山市中醫(yī)醫(yī)院收治的肝硬化合并單發(fā)HCC患者。納入標準：①符合乙型肝炎后肝硬化的相關(guān)診斷標準[7]；②單發(fā)占位，并經(jīng)手術(shù)或穿刺細胞學(xué)檢查明確性質(zhì)；③初次因肝臟占位就診，此前未經(jīng)治療干預(yù)；④臨床及影像學(xué)資料完整。排除標準：①肝臟多發(fā)占位；②發(fā)育畸形；③合并其他部位惡性腫瘤；④患有急性感染性疾?。虎莅橛袊乐匦?、肝、腎功能不全。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入HCC患者30例，設(shè)為HCC組。另外，同期選取于樂山市中醫(yī)醫(yī)院進行治療的30例肝硬化合并RN患者為RN組，30例肝硬化合并DN患者為DN組。RN組和DN組患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺細胞學(xué)檢查明確性質(zhì)。3組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病灶直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 檢查方法

表1 3組患者的基本臨床特征

對所有患者行常規(guī)胃腸道準備，禁飲食至少6 h。采用邁瑞Resona7超聲儀器，經(jīng)腹部探頭，頻率2.0～5.0 MHz，行常規(guī)肝臟超聲檢查，觀察肝臟的大小、形態(tài)及回聲特征，掃查門靜脈、肝靜脈及膽管系統(tǒng)。對肝內(nèi)結(jié)節(jié)進行定位、定量診斷，并觀察其回聲特征，必要時變換體位以取得最佳成像。而后行超聲造影檢查，經(jīng)肘靜脈團注SonoVue造影劑（購自上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，以5 ml 0.9%氯化鈉溶液溶解），采用造影特異性成像模式于動脈期、門脈期及延遲期進行成像，并觀察4～6 min，觀察病灶回聲強度變化，以正常肝臟實質(zhì)為對照，分為高回聲、等回聲及低回聲。

檢查完成后將掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，取病灶實質(zhì)區(qū)為感興趣區(qū)，觀察其超聲造影曲線特征。在超聲圖像中測量相關(guān)參數(shù)，包括造影峰值強度、增強峰值時間及平均通過時間。感興趣區(qū)為病灶內(nèi)強化最顯著的部位，應(yīng)避免納入肝臟血管、病變壞死區(qū)。

1.3 觀察指標

觀察肝硬化背景下HCC、DN及RN患者的超聲造影特征，比較3組患者的超聲造影參數(shù)（造影峰值強度、增強峰值時間及平均通過時間），并對各超聲造影參數(shù)診斷肝硬化背景下HCC的效能進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各超聲造影參數(shù)對肝硬化背景下HCC的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化背景下HCC、DN及RN患者超聲特征的比較

肝硬化背景下HCC、DN及RN患者的二維超聲均表現(xiàn)為類圓形略低回聲病灶，多普勒超聲圖像中，病灶內(nèi)呈現(xiàn)點狀血流回聲，僅5例HCC患者的腫瘤病灶內(nèi)存在豐富血流回聲。HCC組、DN組及RN組患者的動脈相、門脈相及延遲相超聲造影特征比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（H=40.314、9.931、50.730，P＜0.01）。其中，HCC組患者的動脈相以高回聲為主，門脈相及延遲相均以低回聲為主；RN組患者的動脈相、門脈相及延遲相均以等回聲為主；DN組患者的動脈相以低回聲為主，門脈相及延遲相均以等回聲為主。（表2）

表2 3組患者的超聲造影特征[ n（%）*]

2.2 肝硬化背景下HCC、DN及RN患者超聲造影參數(shù)的比較

HCC組、DN組及RN組患者的造影峰值強度、增強峰值時間及平均通過時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=20.873、27.157、20.829，P＜0.01）。其中，HCC組患者的造影峰值強度高于RN組及DN組，增強峰值時間、平均通過時間均短于RN組及DN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DN組患者的造影峰值強度高于RN組，平均通過時間短于RN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 3組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

表3 3組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

注：a與RN組比較，P<0.05；b與DN組比較，P<0.05

造影參數(shù)造影峰值強度（%）增強峰值時間（s）平均通過時間（s）RN組（n=30）42.1±8.5 50.6±17.2 63.9±16.8 DN組（n=30）47.5±9.2a 46.5±16.6 55.1±14.9a HCC組（n=30）58.8±12.5a b 24.3±9.6a b 39.4±12.7a b

2.3 造影峰值強度、增強峰值時間及平均通過時間對肝硬化背景下HCC的診斷效能分析

增強峰值時間對肝硬化背景下HCC診斷的ROC曲線下面積最大，為 0.905（95%CI：0.833～0.977），其最佳閾值為23.7 s，所對應(yīng)的診斷靈敏度和特異度分別為95.5%和63.6%。（圖1、表4）

圖1 造影峰值強度、增強峰值時間及平均通過時間診斷肝硬化背景下HCC的ROC曲線

表4 造影峰值強度、增強峰值時間及平均通過時間對肝硬化背景下HCC的診斷效能

3 討論

肝硬化背景下常見的結(jié)節(jié)性病灶包括RN、DN及HCC，對其進行準確的診斷和鑒別診斷是臨床早期采取合理治療方案的基礎(chǔ)。從RN發(fā)展至DN，甚至發(fā)展至HCC的過程為多步驟漸進的過程，血供的變化為其重要的特征之一[8]。RN由大致正常的肝細胞、枯否細胞構(gòu)成，與正常肝實質(zhì)供血一致，均為門靜脈供血；DN內(nèi)肝細胞形態(tài)發(fā)生改變，異型性增加，其血供主要來源于門靜脈及新生異常動脈[9-10]；HCC則由明顯異型性的腫瘤細胞構(gòu)成，血供主要來源于新生異常動脈而并非門靜脈及正常肝動脈。相關(guān)研究表明，超聲造影中發(fā)現(xiàn)動脈性供血則高度提示HCC可能[11]；病理學(xué)研究指出，HCC新生動脈內(nèi)皮細胞及肌層細胞發(fā)育不成熟，不同于正常肝動脈，且常伴有動靜脈瘺[12-13]。本研究結(jié)果顯示，HCC患者的動脈相以高回聲為主（90.0%），門脈相（56.7%）及延遲相（86.7%）以低回聲為主，與RN及DN患者存在差異，證實了以上觀點。

本研究結(jié)果還顯示，HCC組患者的造影峰值強度高于RN組及DN組，增強峰值時間、平均通過時間均短于RN組及DN組（P＜0.05），提示肝硬化背景下HCC與RN、DN的血流動力學(xué)特征存在差異。造影峰值強度與病灶內(nèi)微血管分布有關(guān)，病灶內(nèi)微血管密度越高，造影峰值強度數(shù)值越大。超聲造影圖像中，微血管密度高的病灶造影劑微泡數(shù)量越多，與肝臟實質(zhì)比較，病灶回聲更強[14-15]。增強峰值時間為病灶內(nèi)造影劑微泡密度最高的時間，動脈供血的HCC病灶造影劑微泡充盈速度明顯快于RN和DN，與病灶血供特征有關(guān)。平均通過時間為病灶開始強化至造影峰值強度減半的時間，是觀察病灶內(nèi)造影劑微泡廓清的指標[16]。RN至DN再至HCC變化的組織學(xué)基礎(chǔ)為肝竇的毛細血管化，新生異常動脈增多。HCC內(nèi)腫瘤新生異常動脈血管分布雜亂、扭曲擴張，其超聲造影特征為早期強化、迅速廓清[17-18]。而本研究中4例HCC患者于門脈期仍呈高回聲，這與病變的分化程度有關(guān)，分化程度較好的HCC存在豐富的血竇腔隙，部分由門靜脈供血。DN的超聲造影特征各異，與其病理特征有關(guān)。低度至高度DN的變化為緩慢復(fù)雜的過程，新生異常動脈逐漸代替門靜脈對病灶進行供血是其變化特征[19]。因此，DN的超聲造影特征多樣。本研究結(jié)果顯示，DN患者的動脈相以低回聲為主，門脈相及延遲相以等回聲為主。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，增強峰值時間對肝硬化背景下HCC診斷的ROC曲線下面積最大，為0.905，最佳閾值23.7 s所對應(yīng)的診斷靈敏度和特異度分別為95.5%和63.6%，提示超聲造影對肝硬化背景下HCC的診斷效能較高，這與以往研究中ROC曲線下面積為0.912，漏診率及誤診率均較低的報道相符[20]。但對于動脈期高強化的病灶，超聲造影的鑒別診斷難度增加。不典型者表現(xiàn)為高-等-低或高-等-等強化特征，此類病灶需借助穿刺活檢確診。

綜上所述，超聲及超聲造影能夠清晰地顯示肝硬化背景下病變的特征，通過病灶的造影特征及相關(guān)參數(shù)測量能夠較準確地對肝硬化背景下HCC進行診斷，具有較高的臨床應(yīng)用價值。