吳亞麗，李丹，毛雯

樂山市中醫(yī)醫(yī)院功能科，四川 樂山6140000

乙型肝炎是一種消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。部分未得到合理診治的乙型肝炎患者最終會(huì)發(fā)展為肝硬化，引起肝臟功能不全甚至發(fā)生癌變，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生[1-2]。相關(guān)研究顯示，肝硬化患者體內(nèi)肝臟細(xì)胞處于損傷和修復(fù)的動(dòng)態(tài)過程，部分再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule，RN）發(fā)生不典型改變，導(dǎo)致不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）的發(fā)生，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)生[3-4]；由于上述過程進(jìn)展緩慢，而對(duì)RN、DN及HCC的準(zhǔn)確鑒別是臨床早期采取合理診療措施的基礎(chǔ)。超聲檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，超聲造影則可以通過觀察病灶內(nèi)造影劑通過情況，對(duì)病變進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析及客觀測(cè)量，更清晰地顯示病變特征[5-6]。本研究通過超聲及超聲造影檢查對(duì)RN、DN及HCC的特征進(jìn)行觀察，旨在探討超聲檢查對(duì)肝硬化背景下HCC的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月樂山市中醫(yī)醫(yī)院收治的肝硬化合并單發(fā)HCC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乙型肝炎后肝硬化的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②單發(fā)占位，并經(jīng)手術(shù)或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確性質(zhì)；③初次因肝臟占位就診，此前未經(jīng)治療干預(yù)；④臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟多發(fā)占位；②發(fā)育畸形；③合并其他部位惡性腫瘤；④患有急性感染性疾??；⑤伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入HCC患者30例，設(shè)為HCC組。另外，同期選取于樂山市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療的30例肝硬化合并RN患者為RN組，30例肝硬化合并DN患者為DN組。RN組和DN組患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確性質(zhì)。3組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病灶直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 檢查方法

表1 3組患者的基本臨床特征

對(duì)所有患者行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，禁飲食至少6 h。采用邁瑞Resona7超聲儀器，經(jīng)腹部探頭，頻率2.0～5.0 MHz，行常規(guī)肝臟超聲檢查，觀察肝臟的大小、形態(tài)及回聲特征，掃查門靜脈、肝靜脈及膽管系統(tǒng)。對(duì)肝內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、定量診斷，并觀察其回聲特征，必要時(shí)變換體位以取得最佳成像。而后行超聲造影檢查，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑（購自上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，以5 ml 0.9%氯化鈉溶液溶解），采用造影特異性成像模式于動(dòng)脈期、門脈期及延遲期進(jìn)行成像，并觀察4～6 min，觀察病灶回聲強(qiáng)度變化，以正常肝臟實(shí)質(zhì)為對(duì)照，分為高回聲、等回聲及低回聲。

檢查完成后將掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，取病灶實(shí)質(zhì)區(qū)為感興趣區(qū)，觀察其超聲造影曲線特征。在超聲圖像中測(cè)量相關(guān)參數(shù)，包括造影峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)峰值時(shí)間及平均通過時(shí)間。感興趣區(qū)為病灶內(nèi)強(qiáng)化最顯著的部位，應(yīng)避免納入肝臟血管、病變壞死區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察肝硬化背景下HCC、DN及RN患者的超聲造影特征，比較3組患者的超聲造影參數(shù)（造影峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)峰值時(shí)間及平均通過時(shí)間），并對(duì)各超聲造影參數(shù)診斷肝硬化背景下HCC的效能進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各超聲造影參數(shù)對(duì)肝硬化背景下HCC的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化背景下HCC、DN及RN患者超聲特征的比較

肝硬化背景下HCC、DN及RN患者的二維超聲均表現(xiàn)為類圓形略低回聲病灶，多普勒超聲圖像中，病灶內(nèi)呈現(xiàn)點(diǎn)狀血流回聲，僅5例HCC患者的腫瘤病灶內(nèi)存在豐富血流回聲。HCC組、DN組及RN組患者的動(dòng)脈相、門脈相及延遲相超聲造影特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=40.314、9.931、50.730，P＜0.01）。其中，HCC組患者的動(dòng)脈相以高回聲為主，門脈相及延遲相均以低回聲為主；RN組患者的動(dòng)脈相、門脈相及延遲相均以等回聲為主；DN組患者的動(dòng)脈相以低回聲為主，門脈相及延遲相均以等回聲為主。（表2）

表2 3組患者的超聲造影特征[ n（%）*]

2.2 肝硬化背景下HCC、DN及RN患者超聲造影參數(shù)的比較

HCC組、DN組及RN組患者的造影峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)峰值時(shí)間及平均通過時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.873、27.157、20.829，P＜0.01）。其中，HCC組患者的造影峰值強(qiáng)度高于RN組及DN組，增強(qiáng)峰值時(shí)間、平均通過時(shí)間均短于RN組及DN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DN組患者的造影峰值強(qiáng)度高于RN組，平均通過時(shí)間短于RN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 3組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

表3 3組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

注：a與RN組比較，P<0.05；b與DN組比較，P<0.05

造影參數(shù)造影峰值強(qiáng)度（%）增強(qiáng)峰值時(shí)間（s）平均通過時(shí)間（s）RN組（n=30）42.1±8.5 50.6±17.2 63.9±16.8 DN組（n=30）47.5±9.2a 46.5±16.6 55.1±14.9a HCC組（n=30）58.8±12.5a b 24.3±9.6a b 39.4±12.7a b

2.3 造影峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)峰值時(shí)間及平均通過時(shí)間對(duì)肝硬化背景下HCC的診斷效能分析

增強(qiáng)峰值時(shí)間對(duì)肝硬化背景下HCC診斷的ROC曲線下面積最大，為 0.905（95%CI：0.833～0.977），其最佳閾值為23.7 s，所對(duì)應(yīng)的診斷靈敏度和特異度分別為95.5%和63.6%。（圖1、表4）

圖1 造影峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)峰值時(shí)間及平均通過時(shí)間診斷肝硬化背景下HCC的ROC曲線

表4 造影峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)峰值時(shí)間及平均通過時(shí)間對(duì)肝硬化背景下HCC的診斷效能

3 討論

肝硬化背景下常見的結(jié)節(jié)性病灶包括RN、DN及HCC，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷是臨床早期采取合理治療方案的基礎(chǔ)。從RN發(fā)展至DN，甚至發(fā)展至HCC的過程為多步驟漸進(jìn)的過程，血供的變化為其重要的特征之一[8]。RN由大致正常的肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞構(gòu)成，與正常肝實(shí)質(zhì)供血一致，均為門靜脈供血；DN內(nèi)肝細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，異型性增加，其血供主要來源于門靜脈及新生異常動(dòng)脈[9-10]；HCC則由明顯異型性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，血供主要來源于新生異常動(dòng)脈而并非門靜脈及正常肝動(dòng)脈。相關(guān)研究表明，超聲造影中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈性供血?jiǎng)t高度提示HCC可能[11]；病理學(xué)研究指出，HCC新生動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞及肌層細(xì)胞發(fā)育不成熟，不同于正常肝動(dòng)脈，且常伴有動(dòng)靜脈瘺[12-13]。本研究結(jié)果顯示，HCC患者的動(dòng)脈相以高回聲為主（90.0%），門脈相（56.7%）及延遲相（86.7%）以低回聲為主，與RN及DN患者存在差異，證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果還顯示，HCC組患者的造影峰值強(qiáng)度高于RN組及DN組，增強(qiáng)峰值時(shí)間、平均通過時(shí)間均短于RN組及DN組（P＜0.05），提示肝硬化背景下HCC與RN、DN的血流動(dòng)力學(xué)特征存在差異。造影峰值強(qiáng)度與病灶內(nèi)微血管分布有關(guān)，病灶內(nèi)微血管密度越高，造影峰值強(qiáng)度數(shù)值越大。超聲造影圖像中，微血管密度高的病灶造影劑微泡數(shù)量越多，與肝臟實(shí)質(zhì)比較，病灶回聲更強(qiáng)[14-15]。增強(qiáng)峰值時(shí)間為病灶內(nèi)造影劑微泡密度最高的時(shí)間，動(dòng)脈供血的HCC病灶造影劑微泡充盈速度明顯快于RN和DN，與病灶血供特征有關(guān)。平均通過時(shí)間為病灶開始強(qiáng)化至造影峰值強(qiáng)度減半的時(shí)間，是觀察病灶內(nèi)造影劑微泡廓清的指標(biāo)[16]。RN至DN再至HCC變化的組織學(xué)基礎(chǔ)為肝竇的毛細(xì)血管化，新生異常動(dòng)脈增多。HCC內(nèi)腫瘤新生異常動(dòng)脈血管分布雜亂、扭曲擴(kuò)張，其超聲造影特征為早期強(qiáng)化、迅速廓清[17-18]。而本研究中4例HCC患者于門脈期仍呈高回聲，這與病變的分化程度有關(guān)，分化程度較好的HCC存在豐富的血竇腔隙，部分由門靜脈供血。DN的超聲造影特征各異，與其病理特征有關(guān)。低度至高度DN的變化為緩慢復(fù)雜的過程，新生異常動(dòng)脈逐漸代替門靜脈對(duì)病灶進(jìn)行供血是其變化特征[19]。因此，DN的超聲造影特征多樣。本研究結(jié)果顯示，DN患者的動(dòng)脈相以低回聲為主，門脈相及延遲相以等回聲為主。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)峰值時(shí)間對(duì)肝硬化背景下HCC診斷的ROC曲線下面積最大，為0.905，最佳閾值23.7 s所對(duì)應(yīng)的診斷靈敏度和特異度分別為95.5%和63.6%，提示超聲造影對(duì)肝硬化背景下HCC的診斷效能較高，這與以往研究中ROC曲線下面積為0.912，漏診率及誤診率均較低的報(bào)道相符[20]。但對(duì)于動(dòng)脈期高強(qiáng)化的病灶，超聲造影的鑒別診斷難度增加。不典型者表現(xiàn)為高-等-低或高-等-等強(qiáng)化特征，此類病灶需借助穿刺活檢確診。

綜上所述，超聲及超聲造影能夠清晰地顯示肝硬化背景下病變的特征，通過病灶的造影特征及相關(guān)參數(shù)測(cè)量能夠較準(zhǔn)確地對(duì)肝硬化背景下HCC進(jìn)行診斷，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。