文豐，蔣蓉娟，王棣馨

成都市第二人民醫(yī)院麻醉科，成都6100170

宮頸癌患者大多免疫功能低下，而手術(shù)損傷和麻醉鎮(zhèn)靜還會(huì)加劇對(duì)患者免疫功能的抑制，并影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[1]。因此，選擇一種既可有效改善宮頸癌患者的應(yīng)激狀態(tài)，又可最大程度地降低麻醉所引發(fā)的免疫抑制效應(yīng)的麻醉藥物成為了臨床研究的熱點(diǎn)[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，具有較強(qiáng)的親脂性，可有效透過(guò)血-腦脊液屏障，具有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼的不良反應(yīng)較輕，安全性較高，因此，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、鎮(zhèn)靜工作中[3]。本研究探討了舒芬太尼在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，并分析了其對(duì)宮頸癌患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月至2018年2月于成都市第二人民醫(yī)院收治的75例宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過(guò)18歲；②未合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾?。虎劢邮軐m頸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②近期存在感染性疾??；③術(shù)前接受過(guò)放化療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將75例宮頸癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為芬太尼組35例和舒芬太尼組40例。芬太尼組患者的年齡為28～62歲，平均年齡為（45.17±3.86）歲；TNM 分期：Ⅱ期 19例，Ⅲ期16例。舒芬太尼組患者的年齡為30～63歲，平均年齡為（45.19±4.02）歲；TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。兩組患者的年齡和臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

囑全部患者術(shù)前禁食8 h，并于術(shù)前30 min給予患者靜脈注射0.5 mg阿托品，常規(guī)外周靜脈通路建立。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼組患者給予0.1 mg/kg咪噠唑侖+0.4 μg/kg舒芬太尼靜脈滴注，芬太尼組患者給予4 μg/kg芬太尼+1.8 mg/kg丙泊酚靜脈滴注。麻醉維持：舒芬太尼組患者給予0.4 μg/kg舒芬太尼+2 mg/kg丙泊酚靜脈泵入，芬太尼組患者給予4 μg/kg芬太尼+2 mg/kg丙泊酚靜脈泵入，手術(shù)結(jié)束前30 min停止麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)后4、12 h的麻醉效果和鎮(zhèn)靜效果，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，具體方法：在紙上面劃一條長(zhǎng)10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患者的鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)估：1分，煩躁，不合作；2分，安靜，合作；3分，嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分，入睡，可喚醒；5分，無(wú)反應(yīng)。分別于手術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h抽取兩組患者的靜脈血各5 ml。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，相關(guān)試劑盒購(gòu)于上海生工生物工程股份有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的水平，試劑盒購(gòu)于上海通蔚生物科技有限公司；采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平，試劑盒購(gòu)于武漢明德生物科技股份有限公司；采用高效液相色譜法檢測(cè)腎上腺素、去甲腎上腺素水平，試劑盒購(gòu)于銘修（上海）生物科技有限公司；采用美國(guó)BD FACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀檢測(cè)免疫功能指標(biāo)（CD3+、CD4+）。以上具體操作嚴(yán)格按照對(duì)應(yīng)的說(shuō)明書進(jìn)行。觀察并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的Cor、CRP、ACTH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4 h，舒芬太尼組患者的Cor、CRP、ACTH水平均明顯低于芬太尼組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后24 h，腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于芬太尼組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

縮略語(yǔ)：Cor=皮質(zhì)醇；ACTH=促腎上腺皮質(zhì)激素；CRP=C反應(yīng)蛋白注：a與本組術(shù)前比較，P<0.05；b與術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)芬太尼組比較，P<0.01

指標(biāo)Cor（mmol/L）ACTH（pg/ml）CRP（mg/L）腎上腺素（ng/ml）去甲腎上腺素（ng/ml）時(shí)間術(shù)前術(shù)后4 h術(shù)前術(shù)后4 h術(shù)前術(shù)后4 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h芬太尼組（n=35）215.23±9.36 488.13±10.05a 35.64±2.02 68.47±5.32a 4.21±0.55 31.45±4.28a 2.65±0.28 3.69±0.75a 3.83±0.69 4.92±0.81a舒芬太尼組（n=40）215.25±10.18 408.15±12.69a b 35.65±3.79 54.23±4.92a b 4.23±0.71 22.29±4.36a b 2.62±0.31 2.78±0.54b 3.85±0.82 3.86±0.66b

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，舒芬太尼組患者的CD3+、CD4+水平均明顯高于芬太尼組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（%，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（%，±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P<0.05；b與術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)芬太尼組比較，P<0.01

指標(biāo)CD3+CD4+時(shí)間術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h芬太尼組（n=35）64.35±4.53 55.12±5.94a 39.25±4.02 31.57±4.01a舒芬太尼組（n=40）64.38±5.19 60.08±5.2a b 39.26±3.69 34.82±3.72a b

2.3 麻醉效果和鎮(zhèn)靜效果的比較

術(shù)后4 h，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 h，舒芬太尼組患者的VAS評(píng)分明顯低于芬太尼組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后4、12 h，兩組患者的Ramsay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS、Ramsay評(píng)分的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS、Ramsay評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組術(shù)后4 h比較，P<0.05；b與術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)芬太尼組比較，P<0.01

指標(biāo)VAS評(píng)分Ramsay評(píng)分時(shí)間術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后4 h術(shù)后12 h芬太尼組（n=35）3.78±0.92 2.89±0.75a 2.09±0.44 1.67±0.25a舒芬太尼組（n=40）3.37±0.64 1.66±0.32a b 2.08±0.57 1.65±0.28a

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

舒芬太尼組共5例患者發(fā)生不良反應(yīng)（包括惡心、低血壓等），芬太尼組共8例患者發(fā)生不良反應(yīng)。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

芬太尼、舒芬太尼均屬于純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，兩者均具有起效快、不良反應(yīng)輕的特點(diǎn)。本研究中，舒芬太尼組和芬太尼組患者發(fā)生惡心、低血壓等不良反應(yīng)的例數(shù)分別為5例和8例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種麻醉藥物的不良反應(yīng)均較輕，安全可靠。舒芬太尼對(duì)μ受體的親和力高于芬太尼，藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更高，且藥效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為芬太尼的10倍，且作用時(shí)間長(zhǎng)，適合應(yīng)用于手術(shù)期間的鎮(zhèn)痛[6]。本研究中，舒芬太尼組患者術(shù)后12 h的VAS評(píng)分低于芬太尼組患者，這佐證了上述結(jié)論。但兩組患者術(shù)后的Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組研究樣本量較少有關(guān)。

圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)主要通過(guò)患者的免疫功能、內(nèi)分泌及代謝功能等體現(xiàn)，重大應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康[7-8]。目前，臨床常用的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)有Cor、CRP、ACTH等；其中，Cor是腎上腺皮質(zhì)合成的一種具有強(qiáng)糖類代謝能力的激素，可于應(yīng)激狀態(tài)下合成，并參與情緒調(diào)控、免疫、炎癥等多種病理生理活動(dòng)[9]。CRP是機(jī)體感染、創(chuàng)傷所致組織損傷或病原體入侵時(shí)合成的一種急性時(shí)相蛋白，可結(jié)合補(bǔ)體路徑增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力。CRP還對(duì)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的功能具有調(diào)節(jié)作用[10]。ACTH是腦垂體前葉合成和分泌的一種激素，具有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)發(fā)育，并維持身體機(jī)能的作用。健康人群的ACTH合成具有脈沖式應(yīng)變特征，并與晝夜交替頻率有關(guān)[11]。但在應(yīng)激狀態(tài)下，ACTH將大量合成，并促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)危機(jī)的應(yīng)對(duì)能力[12]。本研究中，術(shù)后4 h，舒芬太尼組患者的Cor、CRP、ACTH水平均明顯低于芬太尼組患者，且術(shù)后24 h，舒芬太尼組患者的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于芬太尼組患者，表明與芬太尼相比，舒芬太尼可有效減輕宮頸癌患者的應(yīng)激反應(yīng)。

T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能是人體抗腫瘤免疫效應(yīng)的主要途徑，T淋巴細(xì)胞不但是細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，同時(shí)還是人體免疫反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)細(xì)胞，這種調(diào)節(jié)能力主要通過(guò)其亞群來(lái)實(shí)現(xiàn)[13-14]。CD3+是表達(dá)于T淋巴細(xì)胞表面的一種蛋白，可對(duì)受體及抗原結(jié)合的活化信號(hào)進(jìn)行轉(zhuǎn)導(dǎo)；CD4+則是存在于輔助T淋巴細(xì)胞中的一種免疫細(xì)胞[15]，其在抗原的刺激下可分化成不同的亞型，如其可在白細(xì)胞介素-12（interleukin-12，IL-12）作用下分化成Th1細(xì)胞，并合成大量的γ-干擾素（interferon-gamma，IFN-γ），最終參與細(xì)胞免疫應(yīng)答；其還可在白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）的作用下分化為Th2細(xì)胞，并生成大量的IL-4、白細(xì)胞介素-5（interleukin-5，IL-5），參與體液免疫應(yīng)答。本研究中，術(shù)后24 h，舒芬太尼組患者的CD3+、CD4+水平均明顯高于芬太尼組患者，提示舒芬太尼可在一定程度上維持宮頸癌患者的免疫功能，其機(jī)制可能與舒芬太尼降低了交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的免疫抑制效應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，舒芬太尼對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果較好，并且可有效減少宮頸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，可在一定程度上維持宮頸癌患者的免疫功能，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入的樣本量較小，且樣本具有明顯的地域特征，研究的廣泛適用性較差，有待后續(xù)的大樣本、大范圍研究進(jìn)一步探討。