張自超，劉青，潘茂杰

1山東省臨沂衛(wèi)生學校外科教研室，山東 臨沂276000

2臨沂市人民醫(yī)院胸外科，山東 臨沂276000

3臨沂市腫瘤醫(yī)院人事科，山東 臨沂2760000

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在全世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和病死率，隨著中國工業(yè)化、城市化進程的加快以及人們生活方式的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，嚴重影響了患者的健康[1]。肺癌主要包括小細胞肺癌和非小細胞肺癌。目前，非小細胞肺癌的主要治療方式為手術切除治療，臨床常用的手術方式包括傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術和胸腔鏡肺葉切除術等[2-3]。傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術雖然可以局部控制肺癌患者病情的發(fā)展，延長患者的生存期，但該手術的切口大，患者術后恢復慢，嚴重影響了肺癌患者的預后[4]。近年來，隨著對肺癌認識的逐漸深入和醫(yī)療技術的不斷進步，胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌受到越來越多的關注[5-6]。該手術具有微創(chuàng)、切口美觀和恢復快等優(yōu)勢，更好地被各級臨床醫(yī)師和患者所接受[7]。但是，目前對胸腔鏡肺葉切除術的具體效果和安全性等尚缺乏較為全面的報道。因此，本研究探討了胸腔鏡肺葉切除術和傳統(tǒng)開胸肺葉切除術治療非小細胞肺癌患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2017年12月臨沂市人民醫(yī)院收治的非小細胞肺癌患者。納入標準：①經(jīng)過影像學和病理學檢查確診，且符合非小細胞肺癌的診斷標準[8]；②TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≥60分；④生存期在3個月以上。排除標準：①合并多臟器損害或功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入102例非小細胞肺癌患者。根據(jù)手術方法的不同將其分為觀察組62例（接受胸腔鏡肺葉切除術）和對照組40例（接受傳統(tǒng)開胸肺癌根治術）。觀察組中，男35例，女27例；年齡為26～76歲，平均年齡為（58.31±10.23）歲；TNM分期：Ⅱ期41例，ⅢA期21例；腫瘤部位：左上葉20例，左下葉10例，右上葉12例，右中葉15例，右下葉5例。對照組中，男21例，女19例；年齡為26～78歲，平均年齡為（58.69±11.34）歲；TNM分期：Ⅱ期29例，ⅢA期11例；腫瘤部位：左上葉16例，左下葉8例，右上葉6例，右中葉8例，右下葉2例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期和腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者接受胸腔鏡肺葉切除術：對患者進行雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，取健側臥位，健側單肺通氣。選取患者患側第6、7肋或第8肋間處作一個長度約為1 cm的小切口，置入Trocar作為觀察孔，觀察腫瘤的大小、形狀以及胸膜有無轉移等情況。同時，選取肩胛下角線第7肋間作為輔助操作孔，切口長度為1～2 cm；于患側腋前線或鎖骨中線第4、5肋間作一長約5 cm的切口作為主操作孔，借助切口保護器牽引將筋膜、肌肉牽引拉開，然后在胸腔鏡顯示器的監(jiān)視下完成肺葉切除手術，清掃肺門及縱隔淋巴結，放置引流管。

對照組患者接受傳統(tǒng)開胸肺癌根治術：于第5或第6肋間后外側作一個長度約為22 cm的切口，起始于第6后肋，最終由第5肋間入胸，鈍性分離胸壁肌肉，必要時使用肋骨牽開器，行肺葉切除，清掃肺門及縱隔淋巴結。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者圍手術期的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、胸腔引流量、淋巴結清掃數(shù)目和術后住院時間。于手術前和術后3天分別抽取全部患者的清晨空腹外周靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測血清炎性因子[白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和C反應蛋白（C reactive protein，CRP）]水平。于術前和術后 90天采用肺癌癥狀量表（lung cancer symptom scale，LCSS）[9]對兩組患者的生活質(zhì)量進行評價。LCSS評分越高，代表患者的生活質(zhì)量越低。觀察并記錄患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者的手術時間、術后住院時間均明顯短于對照組患者，術中出血量、胸腔引流量均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但兩組患者的淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

注：*與對照組比較，P<0.01

指標手術時間（min）術中出血量（ml）胸腔引流量（ml）淋巴結清掃數(shù)目（枚）術后住院時間（d）觀察組（n=62）187.23±22.09*237.31±30.24*224.13±34.25*13.21±2.09 9.24±1.16*對照組（n=40）224.09±31.07 361.17±35.25 413.09±29.84 13.03±3.17 13.73±2.09

2.2 血清炎性因子水平的比較

術前，兩組患者的血清IL-6、TNF-α和CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3天，兩組患者的血清IL-6、TNF-α和CRP水平均低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3天，觀察組患者的血清IL-6、TNF-α和CRP水平均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

2.3 生活質(zhì)量的比較

術前，觀察組和對照組患者的LCSS評分分別為（24.27±2.66）分和（23.83±2.91）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后90天，觀察組和對照組患者的LCSS評分分別為（13.14±2.49）分和（17.22±1.17）分，均低于本組術前，且觀察組患者的LCSS評分低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術前后血清炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

表2 兩組患者手術前后血清炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

縮略語：IL-6=白細胞介素-6；TNF-α=腫瘤壞死因子-α；CRP=C反應蛋白注：a與本組術前比較，P<0.05；b與術后3天對照組比較，P<0.01

指標IL-6 TNF-α CRP時間術前術后3天術前術后3天術前術后3天觀察組（n=62）69.13±8.13 16.43±4.33a b 158.24±13.63 42.88±6.47a b 41.24±4.68 12.31±1.42a b對照組（n=40）68.87±9.27 37.24±2.81a 156.71±19.27 65.18±9.46a 40.93±5.31 23.34±2.61a

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術后，觀察組患者中共2例患者發(fā)生并發(fā)癥（持續(xù)肺漏氣1例，房顫1例），對照組患者中共8例患者發(fā)生并發(fā)癥（切口感染2例，持續(xù)肺漏氣3例，房顫3例）。觀察組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.23%（2/62），明顯低于對照組患者的20.00%（8/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.737，P＜0.01）。

3 討論

肺癌具有較高的發(fā)病率和病死率，吸煙、肺部慢性感染、職業(yè)接觸和遺傳因素等均可能會增加肺癌的發(fā)生率[10]。流行病學研究結果顯示，非小細胞肺癌約占全部肺癌的80%，嚴重威脅著人們的健康與生命[11]。肺葉切除術+系統(tǒng)性淋巴結清掃術被認為是治療非小細胞肺癌的標準術式[12]。胸腔鏡手術作為一種微創(chuàng)手術，在保證根治性切除的前提下，促進了患者的術后恢復，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，對改善肺癌患者術后的生活質(zhì)量具有重要意義[13]。

為探究胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌的臨床意義，本研究將其與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術的效果進行了對比，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術時間、術后住院時間均明顯短于對照組患者，術中出血量、胸腔引流量均明顯低于對照組患者，LCSS評分亦低于對照組患者；提示胸腔鏡肺葉切除術減少了非小細胞肺癌患者的手術創(chuàng)傷，促進了其術后恢復，改善了其生活質(zhì)量。胸腔鏡肺葉切除術僅做2～3個微創(chuàng)切口，最大程度地避免了對肋間神經(jīng)的損傷，從而減輕了患者的術后疼痛感，改善了患者的呼吸，并促進了其痰液的咳出，縮短了術后住院時間，對改善患者的生活質(zhì)量也具有重要意義[14-15]。非小細胞肺癌患者術前無典型的臨床表現(xiàn)，僅依靠影像學檢查無法明確肺部小結節(jié)，但可在通過胸腔鏡和術中病理活檢明確診斷的基礎上使患者得到根治，從而提高手術效果[16-17]。

炎性因子已被證實在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起到了重要的作用[18]。炎性因子水平是反映機體創(chuàng)傷程度的重要指標，其高低與機體的免疫力關系密切[19-20]。本研究對兩組患者的血清炎性因子水平進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，術后3天，觀察組患者的血清IL-6、TNF-α和CRP水平均明顯低于對照組患者（P＜0.01），提示胸腔鏡肺葉切除術改善了非小細胞肺癌患者的血清炎性因子水平，對機體的損害程度低于傳統(tǒng)開胸肺癌根治術，患者的術后炎性反應較小。

雖然胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌具有較高的效果，但根據(jù)臨床經(jīng)驗，該手術對操作者的要求較高，操作者須具有較豐富的胸腔鏡操作經(jīng)驗，因為雙手協(xié)調(diào)操作有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組患者（P＜0.01），表明胸腔鏡肺葉切除術的切口小，術后創(chuàng)傷小，患者術后恢復快，因此，術后并發(fā)癥也較少。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌是可行的，患者的術后創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，機體恢復快，能夠改善患者的生活質(zhì)量，是一種安全、有效的術式，值得臨床推廣應用。但胸腔鏡手術的技術操作要求相對較高，需要由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，具有一定的局限性，臨床醫(yī)師應根據(jù)具體情況選擇適宜的術式，以達到最佳的治療效果。