張自超，劉青，潘茂杰

1山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校外科教研室，山東 臨沂276000

2臨沂市人民醫(yī)院胸外科，山東 臨沂276000

3臨沂市腫瘤醫(yī)院人事科，山東 臨沂2760000

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在全世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和病死率，隨著中國工業(yè)化、城市化進(jìn)程的加快以及人們生活方式的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，嚴(yán)重影響了患者的健康[1]。肺癌主要包括小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。目前，非小細(xì)胞肺癌的主要治療方式為手術(shù)切除治療，臨床常用的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)等[2-3]。傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術(shù)雖然可以局部控制肺癌患者病情的發(fā)展，延長患者的生存期，但該手術(shù)的切口大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響了肺癌患者的預(yù)后[4]。近年來，隨著對肺癌認(rèn)識的逐漸深入和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌受到越來越多的關(guān)注[5-6]。該手術(shù)具有微創(chuàng)、切口美觀和恢復(fù)快等優(yōu)勢，更好地被各級臨床醫(yī)師和患者所接受[7]。但是，目前對胸腔鏡肺葉切除術(shù)的具體效果和安全性等尚缺乏較為全面的報道。因此，本研究探討了胸腔鏡肺葉切除術(shù)和傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2017年12月臨沂市人民醫(yī)院收治的非小細(xì)胞肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診，且符合非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≥60分；④生存期在3個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多臟器損害或功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入102例非小細(xì)胞肺癌患者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為觀察組62例（接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)）和對照組40例（接受傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)）。觀察組中，男35例，女27例；年齡為26～76歲，平均年齡為（58.31±10.23）歲；TNM分期：Ⅱ期41例，ⅢA期21例；腫瘤部位：左上葉20例，左下葉10例，右上葉12例，右中葉15例，右下葉5例。對照組中，男21例，女19例；年齡為26～78歲，平均年齡為（58.69±11.34）歲；TNM分期：Ⅱ期29例，ⅢA期11例；腫瘤部位：左上葉16例，左下葉8例，右上葉6例，右中葉8例，右下葉2例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期和腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)：對患者進(jìn)行雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。選取患者患側(cè)第6、7肋或第8肋間處作一個長度約為1 cm的小切口，置入Trocar作為觀察孔，觀察腫瘤的大小、形狀以及胸膜有無轉(zhuǎn)移等情況。同時，選取肩胛下角線第7肋間作為輔助操作孔，切口長度為1～2 cm；于患側(cè)腋前線或鎖骨中線第4、5肋間作一長約5 cm的切口作為主操作孔，借助切口保護(hù)器牽引將筋膜、肌肉牽引拉開，然后在胸腔鏡顯示器的監(jiān)視下完成肺葉切除手術(shù)，清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)，放置引流管。

對照組患者接受傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)：于第5或第6肋間后外側(cè)作一個長度約為22 cm的切口，起始于第6后肋，最終由第5肋間入胸，鈍性分離胸壁肌肉，必要時使用肋骨牽開器，行肺葉切除，清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者圍手術(shù)期的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后住院時間。于手術(shù)前和術(shù)后3天分別抽取全部患者的清晨空腹外周靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測血清炎性因子[白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）]水平。于術(shù)前和術(shù)后 90天采用肺癌癥狀量表（lung cancer symptom scale，LCSS）[9]對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價。LCSS評分越高，代表患者的生活質(zhì)量越低。觀察并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組患者，術(shù)中出血量、胸腔引流量均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與對照組比較，P<0.01

指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）胸腔引流量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）術(shù)后住院時間（d）觀察組（n=62）187.23±22.09*237.31±30.24*224.13±34.25*13.21±2.09 9.24±1.16*對照組（n=40）224.09±31.07 361.17±35.25 413.09±29.84 13.03±3.17 13.73±2.09

2.2 血清炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的血清IL-6、TNF-α和CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者的血清IL-6、TNF-α和CRP水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3天，觀察組患者的血清IL-6、TNF-α和CRP水平均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，觀察組和對照組患者的LCSS評分分別為（24.27±2.66）分和（23.83±2.91）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后90天，觀察組和對照組患者的LCSS評分分別為（13.14±2.49）分和（17.22±1.17）分，均低于本組術(shù)前，且觀察組患者的LCSS評分低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平的比較（pg/ml，±s）

縮略語：IL-6=白細(xì)胞介素-6；TNF-α=腫瘤壞死因子-α；CRP=C反應(yīng)蛋白注：a與本組術(shù)前比較，P<0.05；b與術(shù)后3天對照組比較，P<0.01

指標(biāo)IL-6 TNF-α CRP時間術(shù)前術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后3天觀察組（n=62）69.13±8.13 16.43±4.33a b 158.24±13.63 42.88±6.47a b 41.24±4.68 12.31±1.42a b對照組（n=40）68.87±9.27 37.24±2.81a 156.71±19.27 65.18±9.46a 40.93±5.31 23.34±2.61a

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，觀察組患者中共2例患者發(fā)生并發(fā)癥（持續(xù)肺漏氣1例，房顫1例），對照組患者中共8例患者發(fā)生并發(fā)癥（切口感染2例，持續(xù)肺漏氣3例，房顫3例）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.23%（2/62），明顯低于對照組患者的20.00%（8/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.737，P＜0.01）。

3 討論

肺癌具有較高的發(fā)病率和病死率，吸煙、肺部慢性感染、職業(yè)接觸和遺傳因素等均可能會增加肺癌的發(fā)生率[10]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，非小細(xì)胞肺癌約占全部肺癌的80%，嚴(yán)重威脅著人們的健康與生命[11]。肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是治療非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[12]。胸腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在保證根治性切除的前提下，促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，對改善肺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量具有重要意義[13]。

為探究胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床意義，本研究將其與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)的效果進(jìn)行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組患者，術(shù)中出血量、胸腔引流量均明顯低于對照組患者，LCSS評分亦低于對照組患者；提示胸腔鏡肺葉切除術(shù)減少了非小細(xì)胞肺癌患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)了其術(shù)后恢復(fù)，改善了其生活質(zhì)量。胸腔鏡肺葉切除術(shù)僅做2～3個微創(chuàng)切口，最大程度地避免了對肋間神經(jīng)的損傷，從而減輕了患者的術(shù)后疼痛感，改善了患者的呼吸，并促進(jìn)了其痰液的咳出，縮短了術(shù)后住院時間，對改善患者的生活質(zhì)量也具有重要意義[14-15]。非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)前無典型的臨床表現(xiàn)，僅依靠影像學(xué)檢查無法明確肺部小結(jié)節(jié)，但可在通過胸腔鏡和術(shù)中病理活檢明確診斷的基礎(chǔ)上使患者得到根治，從而提高手術(shù)效果[16-17]。

炎性因子已被證實在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起到了重要的作用[18]。炎性因子水平是反映機(jī)體創(chuàng)傷程度的重要指標(biāo)，其高低與機(jī)體的免疫力關(guān)系密切[19-20]。本研究對兩組患者的血清炎性因子水平進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3天，觀察組患者的血清IL-6、TNF-α和CRP水平均明顯低于對照組患者（P＜0.01），提示胸腔鏡肺葉切除術(shù)改善了非小細(xì)胞肺癌患者的血清炎性因子水平，對機(jī)體的損害程度低于傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，患者的術(shù)后炎性反應(yīng)較小。

雖然胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌具有較高的效果，但根據(jù)臨床經(jīng)驗，該手術(shù)對操作者的要求較高，操作者須具有較豐富的胸腔鏡操作經(jīng)驗，因為雙手協(xié)調(diào)操作有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組患者（P＜0.01），表明胸腔鏡肺葉切除術(shù)的切口小，術(shù)后創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，因此，術(shù)后并發(fā)癥也較少。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌是可行的，患者的術(shù)后創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，機(jī)體恢復(fù)快，能夠改善患者的生活質(zhì)量，是一種安全、有效的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。但胸腔鏡手術(shù)的技術(shù)操作要求相對較高，需要由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，具有一定的局限性，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適宜的術(shù)式，以達(dá)到最佳的治療效果。