劉艷，馬燕玲，謝秀華

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，烏魯木齊8300540

宮頸癌根治術(shù)是宮頸癌的常見治療方法，但可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)過程中的創(chuàng)傷性操作導(dǎo)致患者的免疫力下降，從而增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此宮頸癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)尤為重要，但常規(guī)的護(hù)理干預(yù)存在諸多不足，已無法滿足臨床需要。目前圍手術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，可以縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，但該干預(yù)方式在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究較少。為探討該干預(yù)方式對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者的影響，本研究比較了接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)和加速康復(fù)干預(yù)的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況和術(shù)后感染情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2018年2月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的123例宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②行宮頸癌根治術(shù)；③對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他手術(shù)治療史；②有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；③有糖尿病或高血壓史；④有近期服用抗炎藥物史；⑤免疫功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的123例宮頸癌患者分為對(duì)照組61例和觀察組62例。對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)，觀察組患者接受加速康復(fù)干預(yù)。對(duì)照組61例患者的平均年齡為（44.32±5.43）歲；臨床分期：Ⅰb1期30例，Ⅱa期31例。觀察組62例患者的平均年齡為（45.43±8.43）歲；臨床分期：Ⅰb1期30例，Ⅱa期32例。兩組患者的平均年齡、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)宣教，告知患者護(hù)理過程中的注意事項(xiàng)和可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)，手術(shù)前一晚灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備且整夜禁飲食；術(shù)中采取傳統(tǒng)全身麻醉方式；術(shù)后服用阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少疼痛，并鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，但不強(qiáng)制要求，患者術(shù)后首次排氣后可進(jìn)流食。護(hù)理過程中積極與患者溝通干預(yù)效果。觀察組患者接受加速康復(fù)干預(yù)。術(shù)前宣教：醫(yī)護(hù)人員積極與患者溝通，告知患者術(shù)前和術(shù)中需要注意的事項(xiàng)、手術(shù)的詳細(xì)流程及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。麻醉醫(yī)師也與患者溝通，告知患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：患者在術(shù)前無需進(jìn)行常規(guī)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2 h內(nèi)禁食。采用目標(biāo)導(dǎo)向輸液管理的方式，在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，減少晶體液的使用量，同時(shí)在此過程中還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況輸注抗血管收縮藥物。為避免患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀，采用復(fù)合麻醉的方式，輸注半衰期短的麻醉藥物。患者可于術(shù)后6 h飲水。鼓勵(lì)患者于術(shù)后1天后下床活動(dòng)，并且根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸加大活動(dòng)量。為降低深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采用醫(yī)用彈力襪聯(lián)合氣壓治療，在患者的下肢穿戴加壓式彈力襪，每隔4 h進(jìn)行氣壓治療，每次治療持續(xù)半小時(shí)，治療期間密切觀察患者的皮膚溫度，調(diào)節(jié)加壓時(shí)間和壓力。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

觀察并比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況（首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、總住院費(fèi)用、術(shù)后7天感染（尿路感染、切口感染和肺部感染）的發(fā)生情況、炎性細(xì)胞因子水平及手術(shù)前后免疫球蛋白水平、T淋巴細(xì)胞亞群水平。炎性細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。于術(shù)后1天、14天在全自動(dòng)生化儀上采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患者的IL-6、TNF-α水平，采用免疫散射比濁法檢測(cè)兩組患者的CRP水平。于術(shù)前及術(shù)后7天，采用免疫散射比濁法檢測(cè)兩組患者的免疫功能指標(biāo)免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平，采用免疫熒光法檢測(cè)兩組患者的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用比較

觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.57、35.48、23.69、15.83，P＜0.01）（表1）。觀察組患者的平均總住院費(fèi)用為（1.09±0.12）萬元，明顯少于對(duì)照組的（2.31±0.21）萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=39.639，P＜0.01）。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

指標(biāo)首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）首次排氣時(shí)間（h）首次排便時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=61）19.23±1.67 59.73±5.43 4.20±0.43 10.09±1.65觀察組（n=62）11.21±1.32 31.25±3.21 2.73±0.23 6.52±0.65

2.2 術(shù)后感染情況比較

觀察組患者術(shù)后7天尿路感染、切口感染、肺部感染的發(fā)生率分別為3.23%（2/62）、1.61%（1/62）、3.23%（2/62），對(duì)照組分別為 8.20%（5/61）、6.56%（4/61）、13.11%（8/61），兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后7天感染的總發(fā)生率為8.06%（5/62），明顯低于對(duì)照組的27.87%（17/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.211，P＜0.01）。

2.3 術(shù)后炎性細(xì)胞因子水平比較

術(shù)后1天，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后14天，觀察組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.07、10.76、11.19，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后炎性細(xì)胞因子水平（±s）

表2 兩組患者術(shù)后炎性細(xì)胞因子水平（±s）

指標(biāo)IL-6（pg/ml）TNF-α（pg/ml）CRP（μg/ml）時(shí)間術(shù)后1天術(shù)后14天術(shù)后1天術(shù)后14天術(shù)后1天術(shù)后14天對(duì)照組（n=61）152.67±16.09 135.85±14.76 12.32±2.98 12.87±1.75 6.09±0.87 9.09±1.09觀察組（n=62）150.37±11.98 98.98±9.98 13.09±2.56 9.99±1.12 6.01±0.98 6.98±0.98

2.4 手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較

術(shù)前，兩組患者的IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天，觀察組患者的IgA、IgM水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.640、14.008，P＜0.01）；術(shù)后7天，兩組患者的IgG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平（mg/ml，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平（mg/ml，±s）

指標(biāo)IgA IgG IgM時(shí)間術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天對(duì)照組（n=61）2.59±0.24 1.87±0.17 10.54±1.76 10.29±1.24 1.69±0.25 1.02±0.18觀察組（n=62）2.54±0.23 2.03±0.21 10.23±0.98 10.32±1.21 1.62±0.21 1.45±0.16

2.5 手術(shù)前后 T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天，觀察組患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.693、9.811、14.885，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者手術(shù)前后 T淋巴細(xì)胞亞群水平（± s）

表4 兩組患者手術(shù)前后 T淋巴細(xì)胞亞群水平（± s）

指標(biāo)CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+時(shí)間術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后7天對(duì)照組（n=61）63.01±6.23 51.98±5.45 33.48±3.09 25.01±2.34 1.36±0.12 1.00±0.09觀察組（n=62）63.32±5.33 54.54±5.09 32.34±3.34 29.54±2.76 1.34±0.12 1.27±0.11

3 討論

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)是目前宮頸癌主要的治療方式之一，該手術(shù)可以精準(zhǔn)定位腫瘤靶點(diǎn)，切除腫瘤組織，具有較高的臨床治療價(jià)值[6-7]。但是臨床上發(fā)現(xiàn)宮頸癌根治術(shù)的創(chuàng)傷性操作會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生尿路感染、切口感染和肺部感染等癥狀[8-9]，因此圍手術(shù)期進(jìn)行較好的護(hù)理干預(yù)是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，可顯著降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者術(shù)后疼痛[10-11]。加速康復(fù)干預(yù)作為一種新型干預(yù)方式已經(jīng)在臨床上引起重視，并被廣泛應(yīng)用于肝膽和胃腸道手術(shù)中，但在宮頸癌手術(shù)中應(yīng)用較少，加速康復(fù)干預(yù)通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的干預(yù)可以減少患者在術(shù)前的緊張和恐懼感，并減少患者術(shù)后感染的發(fā)生[4]。

在加速康復(fù)干預(yù)中醫(yī)護(hù)人員術(shù)前積極與患者溝通，講解手術(shù)的具體步驟及術(shù)后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，降低患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，另外告知患者術(shù)前的注意事項(xiàng)，提高患者的治療主動(dòng)性。術(shù)后不直接讓患者進(jìn)流食，而是在飲用一段時(shí)間飲用水后進(jìn)食，一方面可以緩解患者的饑餓感，另一方面可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)。術(shù)后給予患者非甾體抗炎藥可以降低患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的概率。術(shù)后患者進(jìn)行床上氣壓治療，且建議患者術(shù)后1天內(nèi)下床活動(dòng)，可以降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究中觀察組患者的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，總住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，且術(shù)后感染的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

臨床上感染的發(fā)生與免疫力下降及炎性反應(yīng)有關(guān)，若手術(shù)治療過程中因創(chuàng)傷引起感染，則會(huì)導(dǎo)致患者的免疫力下降及炎性細(xì)胞因子水平異常。其中免疫功能指標(biāo) CD3+、CD4+、CD4+/CD8+是主要的代表性因子，當(dāng)免疫力下降時(shí)，上述因子的表達(dá)水平會(huì)降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7天觀察組患者的IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），提示加速康復(fù)干預(yù)可降低對(duì)患者術(shù)后免疫功能的影響。CRP、IL-6和TNF-α是常用的臨床炎性細(xì)胞因子指標(biāo)，當(dāng)患者感染后，上述因子的表達(dá)水平升高。炎性細(xì)胞因子釋放過量會(huì)導(dǎo)致腸道的肥大細(xì)胞脫顆粒，引發(fā)腸梗阻，延緩術(shù)后康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后14天觀察組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，提示加速康復(fù)干預(yù)可降低炎性細(xì)胞因子水平，加速患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，與常規(guī)康復(fù)干預(yù)比較，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者接受加速康復(fù)干預(yù)可以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，提高免疫力，改善炎癥癥狀，具有較高的臨床價(jià)值。