劉曉雷，陳隆福，吳任濤，李錦坤，王虎，劉小鵬

（東莞厚街醫(yī)院骨科，廣東 東莞 520000）

肘關(guān)節(jié)功能取決于近端尺骨、肱骨遠(yuǎn)端、肱骨近端以及韌帶、肌肉、神經(jīng)和血管的粘連[1]。因此，肘關(guān)節(jié)骨折會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能喪失及重要結(jié)構(gòu)的破壞，肘關(guān)節(jié)骨折是由高能量創(chuàng)傷引起的，肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)成為衡量肘關(guān)節(jié)骨折療效的重要指標(biāo)。保守治療復(fù)位和功能恢復(fù)非常困難，骨折粉碎和不穩(wěn)定對(duì)患側(cè)上肢有明顯的生物力學(xué)影響[2]，需要通過開放復(fù)位和內(nèi)固定進(jìn)行更多治療。而且術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)仍受多種因素的影響[3]，因此改善預(yù)后和生活質(zhì)量是關(guān)鍵問題[4]。本研究探討影響成人肘關(guān)節(jié)骨折后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素，分析100例肘關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，為術(shù)前制定治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年6月在我院治療的100例成人肘部骨折患者，年齡18～80歲，平均（38.93±10.25）歲，男 80例，女 20例。骨折原因：高能量創(chuàng)傷包括墜落、車禍、跌落和撞擊。其中閉合性損傷80例，開放性損傷20例；右側(cè)70例，左側(cè)30例。骨折類型：尺骨冠狀突骨折20例，尺骨鷹嘴骨折30例，橈骨小頭骨折25例，肱骨內(nèi)上髁骨折25例；AO分型：A型35例，B型30例，C型35例。合并損傷：Colles骨折10例，肱骨骨折20例，尺骨鷹嘴骨折10例，橈神經(jīng)損傷10例，尺神經(jīng)損傷20例，血管損傷20例。排除先天性肢體畸形、陳舊骨折、肘關(guān)節(jié)功能障礙、嚴(yán)重的全身創(chuàng)傷。從骨折到手術(shù)的中位時(shí)間為5 d，總時(shí)間為1～12 d。

1.2 治療方法 所有納入研究的患者均進(jìn)行了擇期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。在保守治療如清創(chuàng)和抗感染等局部炎癥控制和水腫切除后，根據(jù)骨折類型制定方案，包括克氏針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定結(jié)合外固定。術(shù)中保護(hù)神經(jīng)和血管；術(shù)后及時(shí)進(jìn)行患肢功能康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的病情，術(shù)后去除石膏后開始肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，包括早期肢體主要固定，被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)和重肌力。其他輔助治療、超聲、熱療等。術(shù)后電話隨訪≥3個(gè)月，定期隨訪。

1.3 研究方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，包括性別、年齡（＜40歲、≥40歲）、骨折至手術(shù)時(shí)間（＜7 d，≥7d）、骨折類型（開放性骨折、閉合性骨折）、手術(shù)時(shí)間（＜3 h、≥3h）、神經(jīng)損傷（有或無尺神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷）、AO分類（A、B、C型）、血管損傷（有或無靜脈合并骨折）、四肢骨折（有或無）、肢體腫脹（是或否）、術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)（早期運(yùn)動(dòng)＜2周、非早期運(yùn)動(dòng)≥2周）以及康復(fù)手術(shù)后6個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 功能評(píng)價(jià) 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：疼痛分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、劇烈疼痛，總分為45分；運(yùn)動(dòng)能力分為運(yùn)動(dòng)弧＞100°，運(yùn)動(dòng)弧 50°～100°，運(yùn)動(dòng)?。?0°，總分 20分；穩(wěn)定性總分10分：分為嚴(yán)重不穩(wěn)定、中度不穩(wěn)定、穩(wěn)定；日?；顒?dòng)包括個(gè)人衛(wèi)生、自我梳理、穿衣、飲食、穿鞋共25分。＜60分為差，60～74分為良，75～89分為好，90～100分為優(yōu)，分?jǐn)?shù)越高，肘關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)和多變量邏輯回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效及肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 隨訪8～15個(gè)月，術(shù)后100例患者隨訪結(jié)束時(shí)，骨折均愈合，沒有畸形和內(nèi)部失敗。中位愈合時(shí)間為6個(gè)月，總時(shí)間為4～9個(gè)月。并發(fā)癥：3例合并尺神經(jīng)損傷患者有尺神經(jīng)麻痹癥狀，2例合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，開放性骨折4例合并淺表皮膚感染，3例發(fā)生骨化性肌炎，3例發(fā)生異位骨化，2例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受到嚴(yán)重限制。術(shù)后6個(gè)月Mayo評(píng)分優(yōu)40例，良30例，可20例，差10例。

2.2 對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素 神經(jīng)損傷、合并骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間＞7 d、肢體腫脹、血管損傷、術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能并發(fā)癥，均為影響肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)因素（OR＜1，P＜0.05），術(shù)后2周內(nèi)康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于提高肘關(guān)節(jié)的恢復(fù)能力（OR=1.526，P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素分析

2.3 影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素分析 肘關(guān)節(jié)功能是因變量（非優(yōu)秀=0，優(yōu)秀=1）。多變量邏輯回歸分析，開放性骨折和神經(jīng)損傷均不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)（OR=0.723、0.710，P＜0.05），術(shù)后早期鍛煉促進(jìn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)（OR=1.326，P＜0.05），骨折類型、損傷程度影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)（OR=1.459、0.754，P＜0.05）。見表2。

表2 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素多因素分析

3 討論

肘關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的骨折類型，可直接影響肘關(guān)節(jié)的功能。隨著內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展，可根據(jù)骨折類型和周圍軟組織損傷程度，采用不同的內(nèi)固定裝置進(jìn)行穩(wěn)定和內(nèi)固定，即使是閉合性骨折，在完成重建骨折愈合后，也建議采用開放式內(nèi)固定[5]。但是，在手術(shù)前應(yīng)結(jié)合局部軟組織狀態(tài)，以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)為主要的考慮對(duì)象[6]。在本研究100例患者中，愈合時(shí)間明顯不同，不同程度地造成骨折愈合的延遲。然而，骨折愈合僅是肘關(guān)節(jié)骨折療效的基礎(chǔ)。術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)取決于脛骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)功能，且與肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)密切相關(guān)。由于上肢承擔(dān)日常重要功能，因此若過多地活動(dòng)，則影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉、骨骼、神經(jīng)和其他軟組織豐富而復(fù)雜，受到諸多因素的影響[8]，而減少日?；顒?dòng)是理想的治療和恢復(fù)方法。

本研究使用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能，并結(jié)合患者的主觀疼痛程度。本組手術(shù)中患者骨折復(fù)位和重建均順利完成，6個(gè)月后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好恢復(fù)更快，有利于治療的合理進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)鍛煉的發(fā)展。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢的患者仍有很大比例，肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活行為。3 h后術(shù)后恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，表明手術(shù)時(shí)間可能與術(shù)后周圍軟組織修復(fù)、骨折愈合有關(guān)，但不影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)的恢復(fù)功能。骨折至手術(shù)時(shí)間＞7d、神經(jīng)損傷、開放性骨折、肢體腫脹、血管損傷、復(fù)合骨折、并發(fā)癥和早期運(yùn)動(dòng)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較大，包括骨折至手術(shù)時(shí)間＞7 d、神經(jīng)損傷、開放性骨折、合并骨折、血管損傷、肢體腫脹、并發(fā)癥均是影響康復(fù)的不利因素，研究表明早期運(yùn)動(dòng)是一個(gè)積極因素。

本研究認(rèn)為術(shù)后2周內(nèi)早期康復(fù)鍛煉更有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少肌肉廢用性萎縮，為進(jìn)一步增加運(yùn)動(dòng)力量提供依據(jù)，對(duì)肘關(guān)節(jié)肌肉和關(guān)節(jié)是可行的，有助于維持正常肌力。術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循逐步進(jìn)展的原則，以免松動(dòng)和內(nèi)固定移位，但手術(shù)后4周內(nèi)還需要重視鍛煉的時(shí)機(jī)，盡早進(jìn)行功能鍛煉，以免影響骨折術(shù)后的康復(fù)。