高向琴，張云霞

陜西省榆林市第二醫(yī)院超聲診斷室(榆林719000)

動脈硬化性閉塞癥(Arteriosclerotic obliteration，ASO)是指下肢動脈硬化導(dǎo)致動脈內(nèi)中膜增厚、斑塊形成造成動脈管腔狹窄或閉塞而引起供血肢體血供不足，從而引起一系列臨床癥狀。常見病因有高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎功能不全以及各種炎癥。下肢動脈血管常見病有動脈硬化伴斑塊形成、大動脈炎、動脈血栓、動脈閉塞等，其中動脈硬化性斑塊是造成臨床常見病癥的主要原因。

彩色多普勒超聲目前對下肢動脈的檢查因其無創(chuàng)、可重復(fù)性高、檢查費用低、準(zhǔn)確性高等特點日益收到臨床的重視，其對下肢動脈除管徑可顯示測量外，尚可顯示動脈內(nèi)中膜厚度、斑塊形態(tài)及斑塊內(nèi)部組織回聲、局部血流速度及其方向等。DSA常作為臨床對下肢動脈性病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其有創(chuàng)，除了股動脈穿刺易形成假性動脈瘤外，醫(yī)患人員均須遭受一定量的X射線，但DSA因其實時性，高準(zhǔn)確性，臨床一般在彩色多普勒超聲檢查與CTA檢查存在異議時或術(shù)前需更明確的診斷時方才進(jìn)行，而并非作為常規(guī)檢查。CTA對部分碘過敏患者不適用，且其檢查費用相對較高，可重復(fù)性相對較低，根據(jù)大數(shù)據(jù)分析其對下肢動脈狹窄閉塞診斷準(zhǔn)確性與彩色多普勒超聲檢查相近，而不作為臨床對下肢動脈性病變的常規(guī)篩查，但因其可重建的三圍立體血管成像亦受到臨床醫(yī)師的青睞。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2013-2015年進(jìn)行過彩色多普勒超聲檢查的下肢動脈硬化閉塞癥的患者78例，男53例，女25例，年齡32～97歲;合并高脂血癥21例，原發(fā)性高血壓32例，糖尿病41例，吸煙43例。其中23例進(jìn)行過DSA檢查，18例進(jìn)行過CTA檢查，14例進(jìn)行過動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，8例做過人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。14例做過動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者中3例發(fā)生再狹窄，8例做過人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)的患者中，2例發(fā)生再狹窄。38例出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛；18例出現(xiàn)下肢感覺障礙，足背動脈搏動減弱；9例出現(xiàn)皮膚變黑，足趾壞疽；13例僅出現(xiàn)患肢冰涼。

2 儀器和方法 采用飛利浦HD-15型、GE-E8、GE-E9、GE-E10等高分辨率彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率3.5～11MHZ，患者取平臥位，沿股動脈走行方向?qū)ρ軝M向及縱切掃查(觀察腘動脈時行俯臥位)。用二維超聲橫、縱觀察動脈管腔結(jié)構(gòu)及內(nèi)中膜厚度，若有斑塊則測量斑塊大小，描述斑塊內(nèi)部回聲(均質(zhì)與否、低中高強回聲)，以及斑塊形態(tài)規(guī)則與否，纖維帽是否完整等。若管腔狹窄則測量最為狹窄處狹窄率，描述狹窄處及狹窄前后血流信號和脈沖多普勒頻譜收縮期峰值流速及頻譜形態(tài)，依據(jù)管腔狹窄計算公式：最狹窄處管腔內(nèi)徑/該段動脈管腔內(nèi)徑將動脈狹窄程度分輕、中、重度狹窄和閉塞，輕度狹窄為管腔狹窄小于50%，中度狹窄為管腔徑狹窄50%～69%，重度狹窄為管腔狹窄70%～99%，閉塞管徑狹窄100%，結(jié)合DSA、CTA以及臨床病史資料進(jìn)行綜合分析。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，78例患者中，超聲確診下肢動脈硬化78例(100%)，動脈狹窄42例(53.8%)，其中重度狹窄或閉塞12例(15.3%)；DSA檢查23例患者中，確診下肢動脈硬化23例(100%)，動脈狹窄19例(82.6%)，其中重度狹窄或閉塞9例(39.1%)；CTA檢查18例患者中，確診下肢動脈硬化18例(100%)，動脈狹窄15例(83.3%)，其中重度狹窄或閉塞9例(50.0%)。超聲與DSA診斷相符率89.7%，其中超聲對于重度狹窄與閉塞的鑒別診斷與DSA差異率30%；超聲與CTA診斷相符率100%，對于重度狹窄與閉塞的鑒別診斷比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

彩色多普勒超聲顯示動脈有狹窄病例總數(shù)42例(53.8%)，單側(cè)動脈狹窄的病例占11例(14.1%)，雙側(cè)動脈狹窄或多發(fā)動脈狹窄占31例(39.7%)，其中12例有一段或多段動脈發(fā)生閉塞或重度狹窄，雙側(cè)動脈病變發(fā)病明顯高于單側(cè)。動脈內(nèi)中膜增厚47例(63.5%)，斑塊形成74例(100%)，其中42例不同程度狹窄；23例進(jìn)行DSA檢查，18例進(jìn)行CTA檢查，其中14例行過動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，8例行過人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。

14例行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者中，3例發(fā)生再狹窄；8例行人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)的患者中，2例發(fā)生再狹窄；23例行DSA檢查的患者中，4例脛前動脈重度狹窄者超聲診斷為閉塞，2例脛后動脈重度狹窄者超聲診斷為閉塞，1例脛后動脈閉塞者超聲診斷為重度狹窄，23例中DSA均診斷下肢動脈狹窄或閉塞與超聲診斷符合率較高，但超聲對于重度狹窄與閉塞的鑒別診斷準(zhǔn)確性差于DSA，18例做過CTA的患者中，與超聲診斷均相符，其中1例均診斷為脛后動脈重度狹窄者，DSA診斷為閉塞，彩色多普勒超聲與CTA對于大中動脈診斷準(zhǔn)確性相近。

討 論

下肢動脈硬化癥為常見疾病，彩色多普勒超聲具有費用低、可重復(fù)性強、無創(chuàng)性等優(yōu)點日益成為臨床常規(guī)檢查，其對下肢動脈硬化性疾病具有重要的診斷價值，對下肢動脈內(nèi)中膜、斑塊形態(tài)和質(zhì)地、PSV具有良好的顯示，對于狹窄的下肢動脈可評價估測其狹窄率，DSA與CTA僅能根據(jù)動脈管腔血流充盈情況對其狹窄進(jìn)行評估，其不能顯示動脈內(nèi)中膜厚度、斑塊質(zhì)地，亦對斑塊表面纖維帽完整性不能很好顯示，但DSA與CTA因其對小動脈的高分辨率成像多臨床治療和預(yù)后具有重要意義。

78例具有下肢動脈硬化癥的患者中，其年齡范圍在32～97歲，平均年齡58歲，多發(fā)于中老年人群；其中男性53例(67.9%)，女性25例(32.1%)，男性比例明顯高于女性，可能主要與男性吸煙率高，高脂血癥、高血壓、糖尿病發(fā)病率高，女性絕經(jīng)前動脈受雌激素保護(hù)等因素有關(guān)。

超聲對于下肢動脈病變診斷率近100%，可作為下肢動脈常規(guī)篩查，DSA作為下肢動脈病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲對于重度狹窄與閉塞的鑒別診斷與DSA差異率30%，準(zhǔn)確性差于DSA，與CTA相近，可能與重度狹窄血流緩慢CDFI多普勒頻移效應(yīng)不明顯、機器敏感性差、診斷醫(yī)師個人技術(shù)水平與操作因素或與側(cè)支血管建立等因素有關(guān)，提高機器的分辨率與敏感性和診斷醫(yī)生水平可以降低診斷差異。

彩色多普勒超聲對下肢動脈硬化的血管部位和狹窄程度的準(zhǔn)確診斷有助于臨床治療和手術(shù)方式的選擇，一般根據(jù)病情進(jìn)行:降脂藥物治療、抗高血壓藥物治療、糖尿病治療、勸阻吸煙、抗血小板和抗凝治療等，對于有間歇性跛行的患者除了運動康復(fù)治療外可結(jié)合一些藥物治療，如西洛他唑、前列地爾、沙格雷酯等，對于需要進(jìn)行血運重建的可根據(jù)患者實際具體情況選擇，如腔內(nèi)治療治療中的經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)、支架植入術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)等，需手術(shù)治療的多采用自體或人工材料根據(jù)狹窄部位進(jìn)行選擇血運旁路重建。另外，采用通絡(luò)行瘀法等中醫(yī)綜合療法對下肢動脈硬化閉塞癥的治療作用也是肯定的[9-10]。

彩色多普勒超聲對下肢動脈硬化閉塞癥臨床治療后的效果與隨訪亦具有重要價值，評價藥物干預(yù)后病變進(jìn)展程度，手術(shù)后血運情況和再狹窄程度評估，以及對二期手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，彩色多普勒超聲對下肢動脈硬化閉塞癥具有重要的診斷意義和對臨床治療具有指導(dǎo)與評價的價值，可作為下肢動脈病變的常規(guī)篩查手段。