盧北玲，史劍飛，彭 晶，張西安△,尹 月，李 丹，李 萍

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科(西安 710021);2.西安市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科(西安 710003)

RA(Rheumatoid arthritis，RA)是一種系統(tǒng)性及炎癥性自身免疫性疾病，與間質(zhì)性肺疾病(Interstitial lung disease，ILD)有一定的關(guān)聯(lián)性，且肺部疾病與RA的預(yù)后明顯相關(guān)，研究指出10%～20% 的RA患者的死亡率與肺部疾病相關(guān)[1]。ILD最常見的病變是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)，主要是肺組織細(xì)胞反復(fù)增生，導(dǎo)致患者肺部呼吸功能明顯受到限制，肺的順應(yīng)性明顯下降，患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸急促、氣短，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，且在肺移植患者中，RA-ILD與IPF患者有相同的生存率，且RA-ILD患者中，肺移植后的生存質(zhì)量提高最明顯，所以在RA-ILD的終末期階段應(yīng)該考慮進(jìn)行肺移植[2]。雖然有大量的臨床試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行研究，但是IPF的主要病因還是不明確的，IPF的影像學(xué)和組織病理學(xué)特點(diǎn)是普通型間質(zhì)性肺炎(Usual interstitial pneumonia，UIP)，而UIP與RA也具有相關(guān)性[3]。RA患者因?yàn)槊庖哒{(diào)節(jié)與免疫抑制的治療，與正常人群相比，機(jī)會(huì)性感染的危險(xiǎn)明顯增加[4]。RA還是一種自身免疫疾病，且能導(dǎo)致RA-ILD的發(fā)生，通過(guò)高分辨率CT(High resolution computed tomography，HRCT)等影像檢查發(fā)現(xiàn)，肺部炎癥程度與RF的活動(dòng)度具有正相關(guān)性[5]。近些年來(lái)，RA-ILD疾病的病因和研究機(jī)制較多，本所根據(jù)排除和納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)RA、IPF和RA-IPF患者血清風(fēng)濕三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)后再作比較，以及對(duì)RF、CRP及ASO在這三種疾病中的相關(guān)性進(jìn)行了分析，為臨床醫(yī)生輔助診斷肺部疾病提供了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集我院2016年1月至2017年12月分別診斷為RA、IPF及RA-IPF患者的臨床資料，RA病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為RA但是不合并其他風(fēng)濕性疾病；IPF納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為IPF且不合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病及心、腦、肝、腎等重要臟器病變或有嚴(yán)重精神疾病者等； RA-IPF病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：必須同時(shí)符合RA和IPF的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并同時(shí)收集病人的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、CRP、RF、ASO的血清學(xué)濃度。并以同期醫(yī)院體檢的健康成人作為對(duì)照組。

2 標(biāo)本測(cè)定 2016年1月至2017年12月就診于我院診斷為RA及IPF患者的血清標(biāo)本，并上機(jī)檢測(cè)患者血清中CRP、RF、ASO等三個(gè)指標(biāo)的濃度。患者至少空腹8h后用無(wú)抗凝劑負(fù)壓管采集新鮮靜脈血液樣本3～5 ml，待血液充分凝固后，離心機(jī)離心(轉(zhuǎn)速為4000 r/min)4 min后，取上層血清進(jìn)行上機(jī)檢測(cè)(確保標(biāo)本無(wú)溶血、黃疸和脂血等發(fā)生)。采用貝克曼IMAGE 800特種蛋白分析儀來(lái)檢測(cè)血清中CRP、RF及ASO等三個(gè)指標(biāo)。

3 速率散射比濁法 根據(jù)貝克曼儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(Standard operating procedure，SOP)以及試劑說(shuō)明書要求進(jìn)行患者標(biāo)本的檢測(cè)，每年定期參加衛(wèi)生部和陜西省室間質(zhì)評(píng)檢測(cè)，結(jié)果均通過(guò)，每天上機(jī)檢測(cè)樣本前確保儀器的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在控，并以儀器測(cè)得的濃度值作為最終結(jié)果。

4 主要試劑與儀器 貝克曼IMAGE 800特種蛋白分析儀；貝克曼原裝試劑ASO(M701161)；RF(M705107)和CRP (M703099)，該儀器具有良好的精密度、正確度及攜帶污染率小等優(yōu)點(diǎn)。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象的一般特征 本研究共納入對(duì)照組16例，單純RA組24例， 單純IPF組43例，RA-IPF組26例，通過(guò)對(duì)四組的一般臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 四組的一般臨床資料

2 RA、IPF和RA-IPF患者血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.1 RA患者組的血清學(xué)指標(biāo)ASO、RF及CRP的相關(guān)性分析：由圖1可知，RA組患者中ASO與RF具有正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ASO與CRP及RF與CRP之間相關(guān)性較差，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 RA組患者血清學(xué)指標(biāo)ASO、RF及CRP相關(guān)性分析

2.2 IPF患者組的血清學(xué)指標(biāo)ASO、RF及CRP的相關(guān)性分析：由圖2可知，IPF組患者中，ASO與CRP、 RF之間相關(guān)性較差，且差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，RF與CRP有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖2 IPF組患者血清學(xué)指標(biāo)ASO、RF及CRP相關(guān)性分析

2.3 RA-IPF患者組的血清學(xué)指標(biāo)ASO、RF及CRP的相關(guān)性分析：圖3中可知在RA-IPF患者組中，ASO、RF及CRP兩兩組間均有正相關(guān)性，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 四組ASO、RF及CRP的血清濃度值比較 如表2所示，與對(duì)照組相比，除ASO外，其余三組濃度值均較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，RA組與IPF組中的RF濃度存在明顯差異(P<0.05)，各組之間的其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組之間的ASO差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RA組及RA-IPF組的CRP與對(duì)照組相比，RA與RA-IPF組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖3 RA-IPF組患者血清學(xué)指標(biāo)ASO、RF及CRP相關(guān)性分析

組 別nRF(U)ASO(U)CRP(mg/L)對(duì)照組16 039.638?21.2890.222?0.122RA組 24314.481?106.53249.942?37.5355.552?5.523IPF組4321.571?4.79148.138?38.213 3.767?3.267RA-IPF組 26 247.069?143.89232.127?22.871 8.937?3.951

討 論

RA是一種全身性炎癥相關(guān)疾病，以對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎和滑膜炎癥為特征，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)損壞和畸形，發(fā)病率大約為0.32%～0.36%，且具有遺傳傾向，年齡多發(fā)生于中老年患者，RA中的肺部受累可表現(xiàn)為多種疾病，最常見的是ILD，是RA患者發(fā)生死亡較高的原因所在[6-7]。肺間質(zhì)是常見的自身免疫系統(tǒng)攻擊的部位，診斷為ILD的患者中大約有30%存在潛在的自身免疫性疾病，包括RA、干燥綜合征(Sjogren's syndrome，SS)以及混合型結(jié)締組織疾病(Mixed connective tissue disease，MCTD)等[8]。ILD中最常見的類型為IPF，它是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要特征為成纖維細(xì)胞大量增生以及細(xì)胞外基質(zhì)在肺內(nèi)重塑，破壞正常的肺泡結(jié)構(gòu)，肺功能發(fā)生進(jìn)行性不可逆性損傷，最終導(dǎo)致患者呼吸衰竭，因IPF患者不能耐受肺組織活檢以及因IPF急劇惡化等導(dǎo)致的各類臨床并發(fā)癥，現(xiàn)階段HRCT的技術(shù)手段還不能完全滿足患者的臨床要求，因此檢測(cè)有關(guān)IPF的生物標(biāo)記物對(duì)于診斷IPF是必不可少的[9]。近年來(lái)IPF的致病原因一直被研究，但是仍然不清楚，組織瓜氨酸化假說(shuō)和吸煙假說(shuō)可能是IPF最常見的誘因，且證實(shí)RA-ILD與IPF的瓜氨酸化通路上調(diào)相關(guān)，但是對(duì)RA-IPF的相關(guān)研究幾乎未見報(bào)道過(guò)[10]。本文通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)RA的血清學(xué)指標(biāo)可以用來(lái)預(yù)測(cè)RA-IPF的病情和監(jiān)測(cè)其治療效果，且RA-IPF患者組的三個(gè)指標(biāo)RF、ASO以及CRP之間均有正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，所以多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)為RA-IPF的診斷提供了臨床數(shù)據(jù)。IPF主要表現(xiàn)為肺功能逐漸喪失且預(yù)后較差，在美國(guó)1%患者的死亡是因?yàn)镮PF，預(yù)計(jì)IPF的發(fā)生率將會(huì)逐漸上升，因此隨著抗纖維化的治療和大量持續(xù)的臨床對(duì)照試驗(yàn)研究，IPF的精準(zhǔn)治療將會(huì)顯得尤為重要[11]。UIP和IPF有相同的臨床體征和預(yù)后，且GAP( Gender，Age，Physiology，GAP)模型可用于RA-IPF患者的死亡評(píng)估與預(yù)測(cè)[12]。新的研究指出RA是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主，肺部受損導(dǎo)致了RA的發(fā)病率和病死率進(jìn)行性上升，腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199在RA中也出現(xiàn)升高，進(jìn)一步推測(cè)這些腫瘤標(biāo)志物可作為IPF的輔助診斷[13]。本文收集RF-IPF與單純RF以及單純IPF患者的血清，并檢測(cè)血清RF、ASO以及CRP的濃度，進(jìn)一步闡釋RA與IPF之間疾病發(fā)展的機(jī)制，將會(huì)進(jìn)一步提示在臨床對(duì)RA患者的治療中，對(duì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)加以重視，而且RF、ASO以及CRP的血清濃度值可用來(lái)檢測(cè)肺部疾病的發(fā)生發(fā)展。

Hwang等[14]研究發(fā)現(xiàn)血清中含有的RA影響了健康受試者的肺部功能，所以檢測(cè)血清或者血漿RF的效價(jià)可用來(lái)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者肺部功能的變化。丁薇等[15]研究指出RA與合并有支氣管擴(kuò)張癥的患者相比，合并RA的支氣管擴(kuò)張癥的患者病情更為嚴(yán)重，而且患者血液抗環(huán)狀瓜氨酸(Anti-cyclic citrulline，CCP)抗體濃度明顯升高，對(duì)RA和RA合并支氣管擴(kuò)張癥患者的監(jiān)測(cè)和預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。目前治療RA患者的方法主要以減輕其癥狀為基礎(chǔ)，控制病情發(fā)展。李銘等[16]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)鹿瓜多肽聯(lián)合抗風(fēng)濕類藥物在改善RA患者病情上起到了良好效果，可能的調(diào)節(jié)機(jī)制是通過(guò)抑制炎癥相關(guān)因子的釋放，減少了對(duì)關(guān)節(jié)組織的損傷繼而起到了保護(hù)作用，但是目前并沒有很好的處理方法，所以探索RA及RA-IPF的發(fā)病機(jī)制尤為重要。在肺間質(zhì)纖維化的患者中，男性患者較女性患者多，推測(cè)吸煙可能是誘發(fā)肺泡細(xì)胞發(fā)生病變的誘因，但女性發(fā)生RA疾病較多，研究指出IPF的發(fā)生常常伴隨自身免疫性抗體的產(chǎn)生，包括抗CCP抗體、IgG、IgA、IgM、RA相關(guān)的抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)以及RF在內(nèi)的一系列抗體的表達(dá)水平升高，本研究中RA-IPF兩種疾病同時(shí)存在的患者，其血清中RF、ASO及CRP的表達(dá)均要高于對(duì)照組、RA組及IPF組，但其年齡并無(wú)明顯差異，其具體發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步探索和闡明[17]。

本文在數(shù)據(jù)處理中發(fā)現(xiàn)RA-IPF患者組的RF、ASO以及CRP均高于RA患者組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就說(shuō)明在兩種疾病同時(shí)存在時(shí)，這些指標(biāo)的濃度更高，所以無(wú)論對(duì)于RA或IPF患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)對(duì)血清中RF、ASO及CRP等三個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)可用于RA或IPF患者疾病的復(fù)發(fā)和病情的監(jiān)測(cè)。RA-IPF是一種多種發(fā)病機(jī)制聯(lián)合作用的復(fù)雜疾病，本文在病例數(shù)上較少，因?yàn)楦鶕?jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，臨床患者很難收集到只有一種疾病，但是也在一定程度上說(shuō)明了通過(guò)檢測(cè)RA患者血清中的RF、ASO及CRP等三個(gè)指標(biāo)可用于RA-IPF病情的檢測(cè)和療效觀察，且三個(gè)指標(biāo)在RA-IPF中兩兩組間之間均存在一定的相關(guān)性，這就提示臨床醫(yī)生，通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)RF、ASO及CRP等相關(guān)指標(biāo)對(duì)RA-IPF患者的治療具有關(guān)鍵的意義。