吳育美，李繼昌，郭文濤

陜西省寶雞市中心醫(yī)院消化科( 寶雞721008)

胃癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第4位，病死率居惡性腫瘤的第2位。早期胃癌可內(nèi)鏡下治療且療效較好，5年生存率高達(dá)90%，進(jìn)展期胃癌療效差，花費(fèi)大，但我國(guó)早期胃癌的診斷率不到10%，目前對(duì)早期胃癌的診斷仍依靠?jī)?nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查，由于費(fèi)用較高、痛苦較大和操作要求高等原因降低了患者愿意做該項(xiàng)檢查的程度，由于普查不系統(tǒng)以及缺乏敏感性高、特異性強(qiáng)的血清學(xué)診斷標(biāo)志物，大多數(shù)胃癌患者有癥狀時(shí)就診已處于進(jìn)展期。因此，簡(jiǎn)單可靠、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的大通量胃癌早期篩查的檢查方法顯得尤為重要。本研究以寶雞地區(qū)胃癌高危人群為研究對(duì)象，檢測(cè)入選者血清PG、G-17，并經(jīng)胃鏡及病理檢查確診淺表性胃炎、萎縮性胃炎及胃癌，研究胃功能血清學(xué)指標(biāo)與胃癌檢出率之間的關(guān)系，旨在提高胃癌高危人群早癌檢出率。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性臨床研究，選取2016年5月至2017年3月寶雞市中心醫(yī)院患者505例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲，性別不限；胃癌高危人群：既往有幽門螺桿菌(HP)感染；有胃癌家族史；既往有慢性萎縮性胃炎、胃息肉、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等癌前病變等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃部手術(shù)史；近2周內(nèi)服用質(zhì)子泵抑制劑、抑酸劑、護(hù)胃劑等；有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或精神疾患；正在服用阿司匹林、華法林等抗凝藥，或存在凝血功能障礙。

2 研究方法

2.1 研究步驟：①受檢者簽署知情同意書，并對(duì)受檢者進(jìn)行生活、飲食習(xí)慣及既往病史調(diào)查，填寫調(diào)查表；②按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選進(jìn)入試驗(yàn)的人群；③對(duì)所有入選者進(jìn)行PG I、PG II、PG I/PG II比值(PGR)、G-17血清學(xué)檢測(cè)；④對(duì)所有人選者進(jìn)行胃鏡聯(lián)合活檢病理檢查診斷。

2.2 血清學(xué)檢測(cè)及分組：入選者均空腹取靜脈血2～5 ml，分離血清后立即測(cè)定或-20℃冰箱保存待測(cè)。血清PG及G-17使用芬蘭BIOHIT公司試劑盒，測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)通過(guò)全自動(dòng)酶標(biāo)儀(上?？迫A實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司)檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。將“G-17≤l pmol/L或≥15 pmol/L”定義為G-17(+)，將“PGI≤70g/L且PGR≤7.0”定義為PG(+)，然后將研究對(duì)象分為A、B、C、D 4組，A組：G-17(-)，PG(-)；B組：G-17(+)，PG(-)；C組：G-17(-)，PG(+)；D組：G-17(+)，PG(+)。

2.3 胃鏡檢查及分組按固定部位取活檢組織：電子胃鏡為OLYMPUS主機(jī)，CV-260SL、CV-290等型號(hào)。胃竇大小彎及胃體前后壁分別取材1塊，用10%福爾馬林固定后送檢做病理組織學(xué)診斷，將研究對(duì)象分為三組：淺表性胃炎組、萎縮性胃炎組、胃癌組(包括早期胃癌組和進(jìn)展期胃癌組)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)偏差表示，組間比較計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，組間比較計(jì)量數(shù)據(jù)采用方差分析，同組內(nèi)兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基本數(shù)據(jù)及各組胃癌檢出率比較 所有入選患者中，男233例，女272例，男女比例為0.86∶1，平均年齡(56.8±9.8)歲。其中早期及進(jìn)展期胃癌共17例(3.4%)，淺表性胃炎112例(22.2%)，萎縮性胃炎376例(74.5%)，胃癌檢出率為3.4%(17/505)。A、B、C、D 四組分別為295例(58.4%)、21例(4.2%)、151例(29.9%)和38例(7.5%)；A、B、C、D組胃癌檢出率分別為1.0%(3/295)、4.8%(1/21)、2.6%(4/151)、23.7%(9/38)。見表1。D組胃癌檢出率明顯高于A、B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余組間胃癌檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 四組胃癌檢出率的差異[例(%)]

2 不同胃病血清PG I、PGR、G-17水平比較 胃癌組PGR水平低于淺表性胃炎組及萎縮性胃炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；淺表性胃炎組與萎縮性胃炎組的PGR水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。胃癌組的PGI水平較淺表性胃炎及萎縮性胃炎升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；胃癌組的PGII水平較淺表性胃炎及萎縮性胃炎組升高，萎縮性胃炎組PGII水平較淺表性胃炎組升高，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。胃癌組G-17水平較淺表性胃炎升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；胃癌組G-17水平較萎縮性胃炎降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05) 。萎縮性胃炎組G-17水平高于淺表性胃炎組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 不同胃病組血清PGI、PGII、PGR(PGI/PGII)及G17測(cè)定結(jié)果

注：與淺表性胃炎組比較，*P<0.05

討 論

早期胃癌無(wú)明顯臨床癥狀，且普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)率低，目前我國(guó)早期胃癌的診治率低于10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本 (70%)和韓國(guó)(50%)[1]。內(nèi)鏡精查就顯得尤為重要，但侵入性內(nèi)鏡檢查痛苦大，而廣泛的胃鏡精查更是要耗費(fèi)大量的人力、物力，因此針對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行篩查，對(duì)高危人群進(jìn)行“濃縮”，隨后對(duì)陽(yáng)性高?；颊咴傩形哥R精查可能是早期胃癌篩查的有效方法。

胃泌素17(G-17)是一種由消化道胃竇G細(xì)胞分泌的胃腸激素，可以促進(jìn)壁細(xì)胞分泌胃酸，胃酸分泌增多，G-17可反饋性減少，反之亦然，因此可以認(rèn)為不僅血清G-17水平降低能反映胃竇萎縮的情況[2]，其水平升高也可以反映胃體萎縮[3]。上海交通大學(xué)2006年的一項(xiàng)研究表明[4]，萎縮性胃體胃炎的G-17水平顯著高于正常對(duì)照組，并隨萎縮程度的加重而呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)，而萎縮性胃竇胃炎的G-17水平顯著低于萎縮性胃體胃炎．并隨胃竇萎縮程度的加重而呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)。張玲霞等[5]的研究也表明，胃竇萎縮組、全胃多灶萎縮組血清G-17水平明顯低于胃體萎縮組。以上均提示C-17水平升高或降低提示胃不同部位的萎縮。本研究發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎組的G-17水平升高，提示可能所收集病例主要是胃體萎縮，導(dǎo)致胃酸及胃蛋白酶分泌減少，從而反射性促進(jìn)G-17的分泌增多。因此G-17無(wú)論是升高還是降低，均提示萎縮性胃炎，只不過(guò)萎縮的部位不同。當(dāng)胃功能提示G-17水平變化時(shí)，對(duì)相應(yīng)的人群進(jìn)行胃鏡精查，理論上是有更高的早癌檢出率，本研究中G-17陽(yáng)性的組胃癌檢出率高于G-17陰性的組，而胃癌組的G-17水平也是高于淺表性胃炎組的，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能是因?yàn)椴±形赴┛倲?shù)太少所致。

PG為胃蛋白酶的前體，能反映主細(xì)胞數(shù)量，PG可分為PG I和PGⅡ兩種，其中PG I大量存在于胃體，而PGⅡ除胃體外，也見于胃竇、十二指腸近端和十二指腸腺(Brunner’s腺)。當(dāng)胃底腺萎縮時(shí)，主細(xì)胞數(shù)量減少，PG I水平下降；當(dāng)萎縮性胃炎伴有腸化生以及胃竇腺向胃體延伸，出現(xiàn)胃底腺假幽門腺化生時(shí)，PGⅡ水平隨之升高。因此胃黏膜不同部位的病變及其嚴(yán)重程度可由PG I、PGⅡ和PGR水平的變化反映出來(lái)，檢測(cè)血清PG水平及其比值變化對(duì)診斷胃部病變及其部位具有一定意義[6-7]。既往研究表明PG I水平降低是胃底腺黏膜萎縮的可靠標(biāo)志。Wu[8]及曹勤[4]研究顯示，萎縮性胃炎組的PG I和PGR水平與萎縮部位和程度顯著相關(guān)。隨著萎縮程度的加重，PG I和PGR水平呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，更低水平的PG I和PGR提示胃癌高危，有助于檢出早期胃癌。也有研究表明[6]，萎縮性胃炎組、不典型增生組及胃癌組PG I、PGR較正常組均明顯降低，胃癌組PGR更低，但與萎縮性胃炎組、不典型增生組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且 PGI亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示PGR較低時(shí)，發(fā)生不典型增生可能性較大。國(guó)內(nèi)高發(fā)區(qū)胃癌篩查采用PGI濃度≤70g/L且PGI/PGⅡ≤7.0[3]。日本有眾多PG的臨床研究，但國(guó)內(nèi)尚未普及，且研究數(shù)值差異較大，本研究發(fā)現(xiàn)胃癌組的PGR水平降低，與既往研究結(jié)果一致[9]。雖然PGI并沒有顯著降低，PGII并沒有顯著升高，但PGR水平下降亦提示胃癌或胃癌高風(fēng)險(xiǎn)，且既往研究表明[10]這和腸型胃癌高度相關(guān)，與彌漫性胃癌關(guān)系不大，且彌漫性胃癌比例增高會(huì)降低PG檢測(cè)率；而HP感染也會(huì)使PG水平升高[11]。

我國(guó)以腸型胃癌多見，Correa[12]提出的腸型胃癌發(fā)生的多步驟假說(shuō)，即從慢性非萎縮性胃炎-萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-腸型胃癌的病變過(guò)程已被普遍接受，因此萎縮性胃炎的發(fā)生，尤其是發(fā)生的部位，就是應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的地方。本研究將血清PG及G-17陽(yáng)性與陰性的患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)兩者均為陽(yáng)性的患者中胃癌的檢出率明顯升高，提示胃功能明顯異常的患者胃癌發(fā)生率增加，而且理論上可對(duì)胃竇萎縮和胃體萎縮有更準(zhǔn)確的定位，將胃功能作為患者行胃鏡前的無(wú)痛苦篩查手段，可減少患者痛苦，濃縮高危人群，同時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行胃鏡精查，可提高早期胃癌檢出率。

綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)胃癌對(duì)提高患者生存率、降低病死率及改善生活質(zhì)量具有極其重要的意義，這一觀點(diǎn)業(yè)界專家已廣泛認(rèn)可。采用非侵入性診斷方法如胃蛋白酶、胃泌素聯(lián)合HP檢測(cè)對(duì)普通人群篩查或?qū)ξ赴└唢L(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)一步篩查，可以有效濃縮高危人群，繼而充分利用染色和放大內(nèi)鏡輔助技術(shù)進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡精查是當(dāng)前提高胃癌早期診斷率的可行策略。