陸佳陵 高仕長(zhǎng)

摘要：脛骨平臺(tái)骨折常由高能量損傷引起，損傷機(jī)制復(fù)雜，骨折分類方法很多，治療難度差異大。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制、CT分型及手術(shù)入路有了更加深入的研究。本文就脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制、分型、治療策略作一綜述。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折;損傷機(jī)制;分型

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.017

文章編號(hào)：1006-1959（2019）07-0053-04

Abstract：Tibial plateau fractures are often caused by high-energy injuries， and the damage mechanism is complex. There are many methods for classification of fractures， and the treatment difficulty varies greatly. With the continuous development of imaging technology， people have made more in-depth research on the injury mechanism， CT classification and surgical approach of tibial plateau fractures. This article reviews the injury mechanism， classification and treatment strategies of tibial plateau fractures.

Key words：Tibial plateau fracture;Injury mechanism;Typing

脛骨平臺(tái)骨折屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占人體所有骨折的1.2%[1]，可伴隨有不同程度的關(guān)節(jié)面塌縮、劈裂與位移，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能可產(chǎn)生嚴(yán)重破壞。因脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)復(fù)雜，學(xué)界目前依然缺乏對(duì)其治療的共識(shí)。脛骨平臺(tái)骨折常見(jiàn)于高處墜落、交通事故等高能量損傷，主要暴力機(jī)制包括冠狀面上的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻暴力、矢狀面上的過(guò)度屈伸暴力以及軸向的垂直及扭轉(zhuǎn)暴力[2]。于此同時(shí)，受傷瞬間膝關(guān)節(jié)的位置也影響著骨折的部位和形態(tài)[3]。本文主要就脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制、分型及治療策略進(jìn)行研究。

1損傷機(jī)制

損傷機(jī)制可概括為以下幾種：①直接作用于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻暴力：膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)外翻暴力時(shí)，脛骨平臺(tái)與股骨髁直接碰撞擠壓導(dǎo)致脛骨平臺(tái)劈裂或塌陷。膝關(guān)節(jié)處屈曲位時(shí)，暴力常引起后方平臺(tái)骨折，骨折線多沿冠狀面分布，后方或斜后方關(guān)節(jié)面出現(xiàn)劈裂、傾倒;膝關(guān)節(jié)處伸直位時(shí)，暴力則常引起相應(yīng)平臺(tái)矢狀面上的劈裂及塌陷;②軸向壓縮暴力：脛骨平臺(tái)受到股骨髁軸向的直接撞擊，往往引起雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，骨折線可呈現(xiàn)T型或Y型。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處屈曲位時(shí)，暴力可造成完全平臺(tái)后方骨折;膝關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，則常引起平臺(tái)前方壓縮性骨折;③膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)暴力：扭轉(zhuǎn)暴力常伴隨內(nèi)外翻及軸向暴力作用于膝關(guān)節(jié)，引起脛骨平臺(tái)骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位，是引起膝關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵因素;④間接暴力：當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于嚴(yán)重的內(nèi)外翻、過(guò)度屈伸位置時(shí)，直接損傷部位的對(duì)角線部位由于韌帶、關(guān)節(jié)囊的牽拉，可出現(xiàn)撕脫性骨折。常見(jiàn)的如脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方的Segond骨折及反Segond骨折，常提示存在韌帶損傷。

毛玉江等[4]研究了200例脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)及損傷機(jī)制的關(guān)系后，將其分為外翻型、內(nèi)翻扭轉(zhuǎn)型、雙髁骨折型、后髁骨折型和前方壓縮型。此分型與損傷機(jī)制直接相關(guān)，對(duì)骨折治療有一定的指導(dǎo)意義，有待臨床實(shí)踐進(jìn)一步完善。

2分型

2.1基于骨折形態(tài)的分型? 1956年Luck和Hohl將脛骨平臺(tái)骨折分為塌陷、無(wú)位移、劈裂骨折及劈裂塌陷4個(gè)類型[5]，1967年Hohl將其細(xì)化擴(kuò)展為無(wú)位移型、局部壓縮型、劈裂塌陷型、全髁骨折型、劈裂型及粉碎型[6]。1981年Moore提出將脛骨平臺(tái)骨折分為劈裂骨折、全髁骨折、邊緣撕脫骨折、邊緣壓縮骨折及四部分骨折[7]。以上分型均未區(qū)分內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，對(duì)治療和預(yù)后判斷的指導(dǎo)作用有限。

1979年Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為以下6型[8]：Ⅰ型：外側(cè)髁單純劈裂骨折;Ⅱ型：劈裂合并壓縮骨折;Ⅲ型：?jiǎn)渭冎醒雺嚎s性骨折;Ⅳ型：內(nèi)側(cè)髁骨折;Ⅴ型：雙髁骨折;Ⅵ型：伴有干骺端完全骨折的脛骨平臺(tái)骨折。由于Schatzker分型的每一型均擁有相似的損傷機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)，隨著分型等級(jí)的增高常意味著損傷能量的增大、處理難度的增加和預(yù)后不良可能性的增加，對(duì)臨床診治有重要的指導(dǎo)意義，至今仍然是臨床上常用的分型方法。

1996年美國(guó)創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)將脛骨平臺(tái)骨折分為了2個(gè)大組6型[9]：41-B1 部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純劈裂;41-B2部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純塌陷;41-B3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂-壓縮;41-C1完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面及干骺端均為簡(jiǎn)單骨折;41-C2完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎骨折;41-C3完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面粉碎骨折。通過(guò)骨折線位置將每一型又分為3個(gè)亞型。此分型基于AO對(duì)全身骨折的統(tǒng)一分型方法，簡(jiǎn)單易用，也受到廣泛認(rèn)可。

2.2基于骨折線位置的分型? 2000年Khan根據(jù)骨折線位置將脛骨平臺(tái)骨折分為外側(cè)骨折、內(nèi)側(cè)骨折、前方骨折、后方骨折、邊緣骨折、雙髁骨折及髁下骨折7型[10]。此分型簡(jiǎn)單直觀，便于理解，但研究顯示其與損傷機(jī)制、損傷程度及手術(shù)方式選擇的相關(guān)性不佳[2]，臨床使用受限。

2.3基于CT的分型? 羅從風(fēng)等基于CT將脛骨平臺(tái)分為3個(gè)扇形區(qū)域，將脛骨平臺(tái)骨折分為零柱骨折（單純壓縮骨折）、單柱骨折、雙柱骨折及三柱骨折。其研究顯示此分型與治療決策之間存在顯著的相關(guān)性[11]，目前逐漸被業(yè)內(nèi)廣泛接受。

于吉文等結(jié)合CT掃描[12]，將Schatzker分型進(jìn)行細(xì)化為6型18亞型;Kruase根據(jù)AO/OTA分型及3D-CT結(jié)果[13]，將脛骨平臺(tái)分割成10部分，提出了Tensegment分型。Yao X等通過(guò)3D-CT將脛骨平臺(tái)分割成內(nèi)側(cè)柱、中間柱、外側(cè)柱、腓骨柱，再對(duì)每一柱進(jìn)行再分割，提出了“四柱九區(qū)”分型[14]。作者通過(guò)將骨折累及的柱數(shù)和區(qū)數(shù)相加得到“脛骨平臺(tái)損傷指數(shù)”，用此來(lái)評(píng)估患者的損傷程度，有一定的臨床意義。以上三種分型規(guī)避了后髁骨折容易漏診的缺點(diǎn)，但其分型過(guò)于復(fù)雜，且與治療方法及預(yù)后的相關(guān)性需進(jìn)一步研究。

3影像學(xué)評(píng)估

影像學(xué)是評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折最重要的方法。X線平片便捷易行，但容易漏診;CT及三維重建可發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)微小骨折塊和關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)移位骨折，在脛骨平臺(tái)的診斷中已經(jīng)不可或缺。MRI對(duì)韌帶、半月板等軟組織損傷的評(píng)估意義較大，對(duì)指導(dǎo)治療和術(shù)后康復(fù)有著重要作用，有學(xué)者建議所有脛骨平臺(tái)骨折患者均應(yīng)行MRI評(píng)估軟組織損傷[15]。

4治療

4.1治療原則? 絕大部分的脛骨平臺(tái)骨折都需要手術(shù)干預(yù)。開(kāi)放性脛骨平臺(tái)骨折或骨折合并骨筋膜室綜合征、血管損傷需急診手術(shù)處理。劈裂大于5 mm、塌陷或臺(tái)階大于3 mm、冠狀面不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折、有移位的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折及雙側(cè)平臺(tái)骨折是臨床普遍認(rèn)同的手術(shù)指征[8]。

因脛骨平臺(tái)骨折累及膝關(guān)節(jié)面，故對(duì)其治療應(yīng)遵循恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、維持下肢正常力線、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的治療原則，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定長(zhǎng)期以來(lái)都是絕大部分脛骨平臺(tái)骨折的治療金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，良好的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的首要條件[16]。但Watson JT等研究指出[17]，下肢力線的維持相較于關(guān)節(jié)面復(fù)位對(duì)膝關(guān)節(jié)起著更重要的作用。也有部分學(xué)者認(rèn)為[18]，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相對(duì)于解剖復(fù)位對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的作用更明顯，湯旭日等的一項(xiàng)回顧性研究也顯示脛骨平臺(tái)骨折的療效首先要取決于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及下肢力線的恢復(fù)[19]。

4.2治療方法

4.2.1傳統(tǒng)外固定? 石膏、夾板、支具等在急救時(shí)可作為臨時(shí)固定、損傷控制的一種手段[2]。對(duì)于無(wú)位移且對(duì)膝關(guān)節(jié)功能要求較低的Schatzker Ⅰ型患者，也可使用鉸鏈?zhǔn)街Ь咝斜Ｊ刂委煛?/p>

4.2.2外支架固定? 跨膝臨時(shí)外支架固定有臨時(shí)復(fù)位、維持長(zhǎng)度及力線、減輕患者痛苦的作用，并可為軟組織愈合提供條件，常常被運(yùn)用于脛骨平臺(tái)開(kāi)放性骨折、合并血管損傷以及合并嚴(yán)重軟組織損傷的患者。自復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的分期處理理論提出以來(lái)，跨膝臨時(shí)外支架固定已經(jīng)成為“固定-檢查-進(jìn)一步處理（span-scan-plan）”三部曲中重要的一環(huán)。

外支架也可作為最終固定的一種手段，適用于軟組織損傷較為嚴(yán)重的患者，可最大程度保護(hù)軟組織，避免傷口感染。近些年來(lái)出現(xiàn)的組合式外固定支架（Hybrid支架）結(jié)合了環(huán)狀支架與單臂支架的優(yōu)點(diǎn)，克服了早期的單臂外支架難以長(zhǎng)期固定骨折塊、容易導(dǎo)致復(fù)位丟失的不足。Hybird支架相較于普通外固定支架，有利于患者早期活動(dòng)關(guān)節(jié)及早期負(fù)重，減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。然而，一項(xiàng)薈萃分析顯示外支架存在較高的術(shù)后感染、術(shù)后深靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率[20]。同時(shí)，釘?shù)雷o(hù)理麻煩、生活不便等問(wèn)題也是使用外支架時(shí)需要考慮的問(wèn)題。

4.2.3切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定? 除部分無(wú)位移的Schatzker Ⅰ型骨折可單純使用螺釘固定外[21]，大部分的Ⅰ～Ⅲ型骨折需要切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定。膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口可以直接顯露關(guān)節(jié)面，便于直視下復(fù)位，是治療外側(cè)平臺(tái)骨折最常用的入路。此入路也可聯(lián)合Gerdy結(jié)節(jié)截骨或腓骨頭截骨治療后外側(cè)平臺(tái)骨折[22]，優(yōu)點(diǎn)是骨折顯露充分，無(wú)需多切口，但截骨改變了膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，引起額外的創(chuàng)傷，有損傷腓總神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，且仍存在復(fù)位不滿意的情況。鄭占樂(lè)等介紹了一種使用4個(gè)小切口的“張氏切口”[23]，第1切口位于脛骨結(jié)節(jié)下后方2～3 cm處，用于復(fù)位植骨操作，第2切口位于Gerdy結(jié)節(jié)后上方，用于接骨板置入，第3切口位于脛骨嵴的外側(cè)1～2 cm用于接骨板遠(yuǎn)端固定，第4切口位于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)用于置入加壓螺栓的螺母，隨訪顯示療效滿意。

對(duì)于后外側(cè)骨折，往往因后方關(guān)節(jié)面傾倒移位，需要安置后方支撐鋼板，經(jīng)前外側(cè)切口顯露困難。Calson提出使用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)S型切口[24，25]，可在直視下操作，但有損傷腓總神經(jīng)及腘窩結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。Frosch介紹了一種非腓骨頭截骨的方法[26]，入路與腓骨頭截骨相同，但分別于腓骨頭前后方開(kāi)軟組織窗，前方軟組織窗用于復(fù)位，后方軟組織窗用于安置鋼板，不足在于仍有腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。Liu GY等介紹了一種不暴露腓總神經(jīng)的后外側(cè)直切口[27]，取得了滿意的治療效果，且無(wú)腓總神經(jīng)問(wèn)題。在鋼板選擇上，外側(cè)單鋼板可適用于大部分外側(cè)平臺(tái)骨折，而鎖定鋼板在生物力學(xué)上更優(yōu)，尤其是近端鎖定螺釘?shù)闹穹优帕袑?duì)復(fù)位后的關(guān)節(jié)面有較強(qiáng)的維持作用，更適用于骨質(zhì)疏松、外側(cè)平臺(tái)粉碎骨折。對(duì)于有后方關(guān)節(jié)面傾倒的后外側(cè)骨折，可加用T形鋼板作后方支撐固定。

Ⅳ型骨折常見(jiàn)于較為嚴(yán)重的暴力，且因股骨髁的作用，骨折塊常向后、向內(nèi)移位，故除少數(shù)位于前方的大骨折塊可以從前方固定外[28]，大多數(shù)學(xué)者建議從后內(nèi)側(cè)行支撐固定[29]。傳統(tǒng)的髕旁內(nèi)側(cè)切口難以顯露后方骨折快，僅限于不累及后方關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。對(duì)于后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，仰臥位或俯臥位的后內(nèi)側(cè)切口都是可選擇的方法[30，31]。后方L型或S型切口可充分暴露后內(nèi)側(cè)骨折，且可同時(shí)處理后外側(cè)平臺(tái)骨折，效果確切，但創(chuàng)傷較大。竇強(qiáng)兵等利用脛骨嵴后緣2 cm 向內(nèi)側(cè)平臺(tái)后方取斜切口復(fù)位骨折，并使用T形鋼板固定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[32]。

對(duì)于累及雙髁的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定一直以來(lái)都是金標(biāo)準(zhǔn)。以往的膝前正中入路因軟組織剝離廣泛，術(shù)后并發(fā)癥較多，大多數(shù)學(xué)者已棄用。目前對(duì)此類骨折多采用前外側(cè)-后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，可同時(shí)處理雙髁骨折。對(duì)于累及后柱的雙髁骨折，部分學(xué)者提出使用后方偏內(nèi)側(cè)倒“L”型切口聯(lián)合前外側(cè)切口[33，34]，相較于后內(nèi)側(cè)入路，后方倒“L”切口對(duì)后柱的顯露更佳，便于復(fù)位固定，取得了較滿意的療效。在內(nèi)固定物選擇上，鎖定加壓鋼板（LCP）以及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPPO）、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）可以有效地降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。Raza H的一項(xiàng)回顧性研究顯示[35]，使用MIPPO技術(shù)及LCP治療脛骨平臺(tái)骨折能提供較好的治療效果，更適用于嚴(yán)重的粉碎性骨折以及骨質(zhì)疏松性骨折的治療。

部分學(xué)者提出使用單獨(dú)外側(cè) LCP 以及LISS鋼板來(lái)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，但不同學(xué)者的研究差距較大：Ehlinger M等對(duì)20例單純外側(cè)鎖定鋼板治療雙髁骨折的患者隨訪后指出[36]，單純外側(cè)鎖定接骨板足以提供足夠的固定強(qiáng)度，Ikuta T等的一項(xiàng)研究也得到了相似的結(jié)論[37]。但Weaver? MJ等通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為單鋼板不適用于涉及內(nèi)側(cè)髁為冠狀位的骨折[38]。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)過(guò)伸引起的前方壓縮性骨折，一般采用偏前方切口直接顯露骨折[39]。Gonzalez LJ等研究了15例前方平臺(tái)壓縮骨折的患者[40]，通過(guò)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路復(fù)位，與非過(guò)伸導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折相比，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單純后方壓縮性骨折多由膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的軸向暴力引起，此類骨折采用后方S切口或倒L切口均可達(dá)到滿意的手術(shù)野，效果確切[24，25，33，34]。也有學(xué)者使用改良的后外側(cè)入路，隨訪顯示此入路治療后方骨折療效滿意[41]。

總之，脛骨平臺(tái)骨折損傷機(jī)制各異，分型多樣，手術(shù)治療處理難度差異大，臨床醫(yī)師需綜合評(píng)估患者傷情，制定個(gè)性化診療方案，盡可能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、恢復(fù)下肢力學(xué)和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在骨折穩(wěn)定固定的同時(shí)減少軟組織損傷。

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收稿日期：2019-2-18;修回日期：2019-2-28

編輯/成森