楊靜儀，黃賽君，何小穎，顏 玉，廖燕薇，吳翠玲

佛山市婦幼保健院兒童保健科，廣東 佛山 528000

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的不斷進步和發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是極早產(chǎn)兒、超早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量明顯提高[1-5]。由于其各器官系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，常伴有多種出生高危因素，對神經(jīng)心理發(fā)育的結(jié)局產(chǎn)生重大影響，遠(yuǎn)期可造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率增加[6-8]。研究發(fā)現(xiàn)，＜32周早產(chǎn)兒12%存在神經(jīng)發(fā)育損害，8%合并腦癱不能獨立行走，5%合并認(rèn)知障礙，10%合并語言發(fā)育遲緩，1%合并聽力損傷[9]。因此，在救治早產(chǎn)兒同時，努力改善存活早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局受到新生兒學(xué)、神經(jīng)學(xué)、兒童保健學(xué)等多學(xué)科的共同關(guān)注。對早產(chǎn)兒的早期神經(jīng)發(fā)育研究中，國內(nèi)外大多神經(jīng)心理評估對早產(chǎn)兒僅校正年齡至2歲。國內(nèi)大多報道早產(chǎn)兒早期校正年齡神經(jīng)心理發(fā)育基本達(dá)同齡足月兒水平；而早產(chǎn)兒實際年齡神經(jīng)心理發(fā)育落后于足月兒[10-13]。本研究回顧性分析了159例不同胎齡早產(chǎn)兒校正12月齡、實足24月齡隨訪的神經(jīng)心理測評結(jié)果和影響神經(jīng)心理發(fā)育的新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥等隨訪資料，了解其神經(jīng)心理追趕發(fā)育現(xiàn)況，為進一步改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育結(jié)局提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年在佛山市婦幼保健院出生，隨后在兒童保健科隨訪至實足24月齡隨訪的159例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡＜ 37 周；家長愿意接受健康宣教，能定期隨訪至實足年齡2 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形，嚴(yán)重先天性畸形，先天性遺傳代謝性疾病。根據(jù)出生胎齡，將早產(chǎn)兒分為34周≤出生胎齡＜37周的低危組（n=97）；32周≤出生胎齡＜34周的中危組（n=36）；出生胎齡＜32周的高危組（n=26）。

1.2 方法

1.2.1 隨訪資料收集 收集3組不同胎齡早產(chǎn)兒基本信息，主要包括：胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、新生兒主要并發(fā)癥、母孕期疾病、父母親年齡、文化程度、職業(yè)等。

1.2.2 神經(jīng)心理測評 采用北京首都兒童研究所《0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表》[14]對所有研究對象進行神經(jīng)心理發(fā)育評估。測試結(jié)果包括總發(fā)育商和5個分能區(qū)發(fā)育商（大運動、精細(xì)運動、認(rèn)知、語言、社交行為），評價標(biāo)準(zhǔn)以發(fā)育商表示，發(fā)育商≥130為優(yōu)秀，115≤發(fā)育商≤129為中上，85≤發(fā)育商≤114為正常，70≤發(fā)育商≤84為中下，發(fā)育商≤69為低下。測試均由專業(yè)培訓(xùn)并取得測驗資格的培訓(xùn)人員嚴(yán)格按指導(dǎo)語完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同胎齡的早產(chǎn)兒出生基本情況與新生兒并發(fā)癥比較分析

3組不同胎齡的早產(chǎn)兒的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。早產(chǎn)兒隨胎齡和出生體質(zhì)量的減少，出生合并新生兒肺炎、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒貧血、顱內(nèi)出血性疾病、呼吸窘迫綜合征、先天性心臟病、低甲狀腺素血癥、宮內(nèi)感染、腸壞死、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥增多，合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥增多，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 不同胎齡的早產(chǎn)兒出生基本情況與出生高危因素比較分析[n（%）]

2.2 不同胎齡的早產(chǎn)兒校正12月齡神經(jīng)心理各能區(qū)發(fā)育商比較

3組不同胎齡的早產(chǎn)兒校正12月齡的神經(jīng)心理發(fā)育商＞85，追趕發(fā)育到正常水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。大運動低危組得分高于中、高危組，低、中危組得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各組精細(xì)運動、認(rèn)知、語言、社會交往發(fā)育商＞85，追趕發(fā)育到正常水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 不同胎齡的早產(chǎn)兒校正12月齡神經(jīng)心理發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育商比較（Mean±SD）

2.3 不同胎齡的早產(chǎn)兒實足24月齡神經(jīng)心理各能區(qū)發(fā)育商比較

3組不同胎齡的早產(chǎn)兒實足24月齡的總發(fā)育商＜85分，稍低于正常水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.14，P=0.12）；各組大運動發(fā)育商＞85分，達(dá)到正常水平，低危組得分高于中、高危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.76，P=0.01）；高危組的精細(xì)運動、認(rèn)知、語言、社會交往四能區(qū)及中、低危組的精細(xì)運動、語言、社會交往三能區(qū)發(fā)育商未追趕至正常水平，得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05, 表3）。

表3 不同胎齡的早產(chǎn)兒實足24月齡神經(jīng)心理發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育商比較（Mean±SD）

3 討論

早產(chǎn)兒年齡越小，腦可塑性越強，出院后完善的隨訪管理，有針對性的早期綜合指導(dǎo)和干預(yù)，可明顯改善神經(jīng)發(fā)育預(yù)后[15-16]。本研究不同胎齡早產(chǎn)兒占比分別為高危組16.35%、中危組22.64%、低危組61.01%，高危組新生兒期嚴(yán)重合并癥及合并多種嚴(yán)重合并癥的發(fā)生率明顯增高，但高危組實足24月齡的發(fā)育商和中低危組相比，五能區(qū)間無差異。高危組良好的神經(jīng)心理追趕發(fā)育與我院日漸完善的“新生兒－兒童保?。瓋和祻?fù)－健康教育多學(xué)科緊密合作的隨訪管理”相關(guān)。我院在兒童保健科開設(shè)高危兒門診，專人進行隨訪管理，由新生兒科、兒童保健科高年資醫(yī)師參與高危兒隨訪門診。新生兒科通過隨訪反饋，不斷改進早產(chǎn)兒綜合管理，提高其存活率,減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。兒童保健科提高家長定期隨訪醫(yī)從性，隨訪內(nèi)容包括生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況和神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查監(jiān)測，制定全面早期家庭干預(yù)計劃，主要包括視聽刺激、撫觸、被動操、主動運動訓(xùn)練等，同時安排認(rèn)知、語言、情感、交往能力的干預(yù)。神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查監(jiān)測若發(fā)現(xiàn)肌張力和姿勢異常、運動落后者，轉(zhuǎn)至小兒神經(jīng)康復(fù)科進行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。我院早期干預(yù)模式與國內(nèi)報道由新生兒、小兒神經(jīng)、兒童保健及兒童康復(fù)多學(xué)科緊密結(jié)合的早期干預(yù)模式與臨床路徑較對照組明顯改善早產(chǎn)兒的智能和運動發(fā)育水平[17-18]觀點一致。高危組早產(chǎn)兒是神經(jīng)心理發(fā)育遲緩的重點防治人群，更受醫(yī)務(wù)人員和家長的重視和關(guān)注，家長醫(yī)從性、干預(yù)積極主動性更高，也獲得良好的神經(jīng)心理發(fā)育追趕生長。

早產(chǎn)兒在嬰兒期是以校正胎齡評估其生長發(fā)育水平，但其需在適當(dāng)?shù)臅r間段追趕上同齡水平，才能獲得良好結(jié)局[12]。大多數(shù)兒童的追趕生長發(fā)生于2歲之內(nèi)，關(guān)鍵時期是1歲以內(nèi)，出生體質(zhì)量越低、胎齡越小，追趕生長所需時間越長[19-20]?，F(xiàn)臨床上多在實足24月齡前以校正胎齡評價早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育。本研究不同胎齡早產(chǎn)兒校正12月齡的神經(jīng)心理發(fā)育商追趕發(fā)育到正常水平，3組間無明顯差異，提示其神經(jīng)心理發(fā)育呈追趕發(fā)育趨勢。2歲后按實足月齡評價，3組神經(jīng)心理發(fā)育商均略低于正常值，未追趕至正常水平。研究認(rèn)為出生后1～2年是腦發(fā)育的關(guān)鍵期[14]。這時期內(nèi)，腦受損傷表現(xiàn)出更強的康復(fù)和補償能力，年齡越小，腦可塑性越強。有研究認(rèn)為早產(chǎn)兒智力發(fā)育在24月齡以內(nèi)均呈追趕發(fā)育趨勢，早產(chǎn)兒在經(jīng)過有效管理和隨訪干預(yù)后，即使是低胎齡早產(chǎn)兒的發(fā)育也可以達(dá)到滿意的水平[21]。故對2歲未追趕到正常水平的早產(chǎn)兒，應(yīng)延長隨訪時間，尋找影響追趕的因素，有針對性地進一步干預(yù)治療。因現(xiàn)0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評估對早產(chǎn)兒僅校正至2歲，2歲后是否還需校正、早產(chǎn)兒實際年齡多久時能追趕至足月兒等問題都還需大量臨床研究論證。

國內(nèi)研究證實不同胎齡早產(chǎn)兒大運動發(fā)育能追趕至正常水平，但對精細(xì)運動、認(rèn)知、語言、社交行為能否追趕至正常水平存有爭議。有研究認(rèn)為嬰幼兒運動發(fā)育早于神經(jīng)心理發(fā)育，24月齡的運動發(fā)育（大運動與精細(xì)運動）可追趕上正常水平[12]，但語言、個人社交和適應(yīng)性的發(fā)育水平仍落后于足月兒。有研究對胎齡34～36周晚期早產(chǎn)兒智能發(fā)育的研究示2周歲時早產(chǎn)兒精細(xì)運動、語言和應(yīng)人能力仍落后于足月兒[22]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)精細(xì)運動、溝通與個人社會功能障礙[23]。本研究不同胎齡早產(chǎn)兒實足24月齡的神經(jīng)心理發(fā)育只有大運動和中、低危組的認(rèn)知發(fā)育能追趕至正常水平，高危組的認(rèn)知及3組的精細(xì)運動，語言，社交行為發(fā)育仍低于正常水平。各研究結(jié)果有部分差異，這與研究地區(qū)、人群、隨訪干預(yù)的方法和重視程度不同密徹相關(guān)。有研究顯示早產(chǎn)兒早期神經(jīng)發(fā)育基本達(dá)同齡足月兒水平；而早產(chǎn)兒實際年齡神經(jīng)發(fā)育落后于足月兒，2歲時以智力發(fā)育落后為主[10]，與本研究觀點基本相符。故2歲早產(chǎn)兒應(yīng)加強認(rèn)知、語言、情感、交往能力的訓(xùn)練，提高智力發(fā)育水平。

綜上所述，早產(chǎn)兒出生后面臨多種影響神經(jīng)心理發(fā)育的危險因素，也存在追趕發(fā)育的機會，2歲以內(nèi)有明顯追趕發(fā)育特點。父母對早期干預(yù)的態(tài)度及參與度是影響預(yù)后的重要因素。家庭和醫(yī)療機構(gòu)密徹配合以及多學(xué)科緊密結(jié)合的早期干預(yù)，可明顯改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)心理發(fā)育水平。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高家長對早產(chǎn)兒早期神經(jīng)心理發(fā)育重要性的認(rèn)知水平，提高隨訪干預(yù)的依從性，提供心理支持，幫助父母克服焦慮情緒，耐心指導(dǎo)和教會家長早期干預(yù)的方法，并發(fā)揮自己的積極主動性有效實施，使早產(chǎn)兒得到早期科學(xué)的養(yǎng)育，全面提高神經(jīng)心理發(fā)育水平。