秦 英，梁勝根，陳忠羨，原向偉，謝清華，付朝華，蔣雄健

中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院脊柱外科，廣東 江門 529030

大約40%的腫瘤患者晚期發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[1]，但當(dāng)前對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療存在爭(zhēng)議，缺乏有效方法評(píng)估患者整體狀況以制定個(gè)性化治療方案。Tomita評(píng)分[2]因操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[3-8]，已廣泛應(yīng)用于臨床。提出Tomita評(píng)分之初，判斷骨轉(zhuǎn)移以全身同位素骨掃描為準(zhǔn)，重要臟器的轉(zhuǎn)移則以CT檢查來(lái)判定，完成評(píng)分需多次檢查[9-11]。PET-CT檢查較傳統(tǒng)的骨顯像、CT、MRI檢查具有更高的特異度和靈敏度[12-14]，一次成像即可判斷全身骨骼系統(tǒng)及軟組織轉(zhuǎn)移的情況, 但應(yīng)用PET-CT進(jìn)行Tomita評(píng)分少有臨床報(bào)導(dǎo)[15-16]。本文擬探究應(yīng)用PET-CT檢查對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行Tomita評(píng)分，用以預(yù)測(cè)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存周期的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月～2017年12月我院收治的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者74例，其中男40例、女34歲，年齡33～83歲，平均57.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病灶或脊柱轉(zhuǎn)移灶行穿刺活檢，部分患者行術(shù)中腫瘤組織切除活檢，病理結(jié)果符合惡性腫瘤的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱原發(fā)腫瘤及血液病。本研究已通過(guò)倫理審查。

患者PET-CT檢查于我院核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。使用GE Discovery VCT 64型PET-CT掃描設(shè)備，造影劑18F-FDG（氟代脫氧葡萄糖）由廣州原子高科有限公司提供（防化純度＞95%）。行PET-CT檢查前患者禁食至少6 h，空腹血糖控制在8.1 mmol/L以下。18F-FDG注射劑量為3.70～5.55 MBq/kg（0.1～0.15 mCi/kg），注射后患者于暗室內(nèi)平臥休息60 min，PET-CT檢查前排空小便，圖像采集從顱底掃描到股骨中段。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80～200 mA，轉(zhuǎn)速0.6 s/r，螺距0.516：1。PET掃描參數(shù)：采用3D方式采集5～7個(gè)床位，每個(gè)床位3 min，層厚3.75 mm，采用標(biāo)準(zhǔn)重建法，矩陣512×512，層厚1.25 mm，采用CT數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，重建橫斷位、冠狀位及矢狀位圖像。由2位主治以上核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生分別對(duì)PETCT圖像進(jìn)行閱讀，意見不同時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致，以判斷確定腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移及重要臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 Tomita評(píng)分

結(jié)合PET-CT診斷結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行Tomita評(píng)分，并分為4組：A組（2～3分）11例，2例行廣泛切除，9例非手術(shù)治療；B組（4～5分）10例，3例行邊緣切除，7例為非手術(shù)治療；C組（6～7分）15例，3例行姑息手術(shù)，12例非手術(shù)治療；D組（8～10分）38例，2例行姑息手術(shù)，36例非手術(shù)治療。Tomita評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 脊柱腫瘤Tomita評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 隨訪辦法

患者出院后1、3、6月、1年、2年定期通電話或書信進(jìn)行隨訪，明確患者的生存狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)Tomita評(píng)分與生存時(shí)間的相關(guān)性，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間2～46月，平均14.7月。74例患者平均生存時(shí)間13.0月，中位生存時(shí)間11月（表2）?；颊叩纳鏁r(shí)間與Tomita評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，Tomita評(píng)分越低，患者生存時(shí)間越長(zhǎng)，臨床預(yù)后越好（r= -0.6520，P＜0.05）。

3 討論

對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者采取何種治療策略，一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，學(xué)者在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存時(shí)間的預(yù)期和臨床預(yù)后的量化指標(biāo)方面進(jìn)行了積極的探索，其中Tomita評(píng)分在臨床上的應(yīng)用最為廣泛[2,17-18]。Tomita評(píng)分既可以指導(dǎo)制定脊柱腫瘤患者治療的策略，又給出了手術(shù)方式的建議，更加具體的指導(dǎo)臨床治療：評(píng)分2～3分建議廣泛切除、4～5分邊緣切除、6～7分姑息手術(shù)、8～10分對(duì)癥支持治療。有學(xué)者將Tomita評(píng)分應(yīng)用到128例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，對(duì)患者臨床預(yù)后及生存周期進(jìn)行前瞻性的觀察[3]，有研究對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行回顧性研究分析[4-6]，均發(fā)現(xiàn)患者的生存時(shí)間與評(píng)分分值呈負(fù)相關(guān)，分值較低者，生存時(shí)間周期越長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)越好，且操作簡(jiǎn)便，證實(shí)了Tomita評(píng)分在臨床應(yīng)用時(shí)具有良好的可信度和可重復(fù)性。

表2 各組平均生存時(shí)間、中位生存時(shí)間情況

以往對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行Tomita評(píng)分時(shí)，脊柱轉(zhuǎn)移病灶的判斷以全身同位素骨掃描為準(zhǔn)[2]，同位素骨掃描的靈敏度高，可以對(duì)全身的骨骼系統(tǒng)進(jìn)行觀察，但特異度較低，有研究證實(shí)其對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的敏感度為84%，特異度僅為21%[19-20]。判斷臟器轉(zhuǎn)移時(shí)的CT、MRI檢查只能觀察到局部病變，而全面準(zhǔn)確的進(jìn)行分期，特別是評(píng)價(jià)全身淋巴結(jié)及各個(gè)實(shí)質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移情況，以及判斷脊柱有無(wú)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，需反復(fù)行全身各部位的影像學(xué)檢查，延誤了診斷時(shí)間，增加了治療費(fèi)用。對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷PET-CT與CT、MRI檢查具有較好的一致性[22]，并有更高的靈敏度及準(zhǔn)確性[12-14]?？梢愿鶕?jù)病灶對(duì)18F-FDG代謝的不同，將脊柱轉(zhuǎn)移瘤與多發(fā)性骨髓瘤、血液病相鑒別，避免發(fā)生誤診。一次顯像即可顯示全身骨骼及軟組織病灶，在腫瘤分期中可以對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤作出定性、定期的診斷[22]，具有常規(guī)的檢查不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

采用PET-CT檢查對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行評(píng)分評(píng)估腫瘤患者的整體狀況以指導(dǎo)臨床治療，國(guó)內(nèi)有研究利用PET-CT對(duì)77例患者進(jìn)行Tomita評(píng)分[15]，但未進(jìn)一步對(duì)患者的生存時(shí)間進(jìn)行隨訪，未驗(yàn)證該方法獲得的Tomita評(píng)分分值與生存時(shí)間的相關(guān)性。本研究脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的中位時(shí)間與以往報(bào)導(dǎo)的數(shù)據(jù)相似[6-7]，腫瘤患者生存時(shí)間與Tomita評(píng)分明顯負(fù)相關(guān)，低分值組別患者的生存時(shí)間高于高分值組，得出的結(jié)論與常規(guī)Tomita評(píng)分方法相仿，表明該方法獲得的分值可以用于預(yù)測(cè)腫瘤患者的生存時(shí)間，并據(jù)此制定個(gè)性化的治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)Tomita評(píng)分4～5分組平均生存周期16.3月，甚至小于Tomita評(píng)分6～7分組的18.5月，不符合以往文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)的生存周期與分值之間呈負(fù)相關(guān)的規(guī)律。查看患者的病歷資料，可以發(fā)現(xiàn)該組患者共10例，其中有3例患者的病理結(jié)果為低分化癌，腫瘤惡性程度高導(dǎo)致患者生存周期短，證實(shí)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的生存周期與原發(fā)腫瘤的惡性程度具有高度相關(guān)性[2,22-23]，另外可能由于該組的樣本量少引起了系統(tǒng)誤差。各組患者根據(jù)Tomita評(píng)分的不同采取相應(yīng)治療策略，達(dá)到了指導(dǎo)臨床治療的目的。A組分值低預(yù)計(jì)患者生存時(shí)間長(zhǎng)，采取積極的治療方案，對(duì)一般狀況好的2名患者行腫瘤的廣泛切除； B組中有3名患者行腫瘤的邊緣切除；C組及D組分值高預(yù)計(jì)生存時(shí)間較短，僅5名患者行姑息性椎板減壓術(shù)，治療方案以保守治療為主。

綜上所述，利用PET-CT檢查對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行Tomita評(píng)分用以指導(dǎo)臨床治療具有可行性, 較之常規(guī)的Tomita評(píng)分方法具有方便、準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。