張曉甜

（新疆財經大學，新疆 烏魯木齊 830012）

一、引言

隨著全民醫(yī)保時代的到來以及“健康中國2030”計劃的提出，醫(yī)療保險在我國國民經濟的發(fā)展過程中起的作用越來越重要，醫(yī)療保險的發(fā)展水平與覆蓋面已經成為衡量一個國家綜合國力的重要指標。同時由于目前我國“互聯(lián)網+”經濟的興起與互聯(lián)網商業(yè)模式的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，逐步探索醫(yī)療保險的互聯(lián)網化已經是大勢所趨。同時，隨著目前我國物聯(lián)網、云計算、人工智能、區(qū)塊鏈以及大數據的科技的不斷發(fā)展，也為我國互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展提供了可行性的土壤。

二、文獻綜評

羅攀（2016）認為，我國的商業(yè)醫(yī)療保險即健康險的發(fā)展，目前主要是以壽險為主要經營業(yè)務的壽險公司在經營，并且在經營的過程中，對于健康險的經營與管理理念也在沿襲壽險的那一套模式，目前還沒有自己單獨的經營模式與體系；于?。?017）指出，傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險中，投保雙方之間存在著嚴重的信息不對稱的弊端，道德風險較嚴重，同時，路超（2016）指出在傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險的經營過程中存在著醫(yī)療機構與患者過度醫(yī)療的正向激勵，道德風險較嚴重；宋京燕（2018）指出，在目前我國大數據發(fā)展大潮之下，大數據在醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控領域的應用已經開展了6、7年的時間，各地都有了一定的成效；王超群、陶麗麗（2018）指出，大數據可以應用在保險治療的各個階段以及各個方面，包括籌資、管理等；于保榮、田暢等指出，我國在探索商業(yè)醫(yī)療保險的進程中提出了“健康保險+醫(yī)療”的發(fā)展模式，同時，晏茜勤（2015）指出，我國的醫(yī)療行業(yè)在發(fā)展的過程中可以突破以藥養(yǎng)醫(yī)的困局，開展醫(yī)藥電商的發(fā)展模式；但是，我國在探索互聯(lián)網醫(yī)療保險的過程中也存在著一定的風險阻礙，例如，趙大仁、何思長（2016）指出，由于現(xiàn)在的互聯(lián)網技術的發(fā)展，使得互聯(lián)網醫(yī)療保險發(fā)展的各個環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，這就在一定程度上使得客戶的數據存在泄漏的風險，用戶的個人隱私可能會受到威脅，同時，張雅男（2018）指出微醫(yī)保這一互聯(lián)網醫(yī)療保險平臺在發(fā)展的過程中存在著投保范圍小、沒有歷史數據支撐等一些困難。

三、我國開展互聯(lián)網醫(yī)療保險的必要性及可行性

必要性：第一，醫(yī)療保險雖是保險，但卻與壽險以及健康險相比較卻有著其自身的特殊性，壽險與意外險中的當事人僅涉及投保人與保險人，但是醫(yī)療保險不僅涉及到了投保人與保險人，同時還涉及到了醫(yī)療機構，但是，在發(fā)展的過程中，醫(yī)療與保險中的好多環(huán)節(jié)還沒有打通，醫(yī)療與保險各行其道，又形成了一個互為因果的惡性循環(huán)，因此需要不斷地創(chuàng)新商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展與經營模式；第二，隨著目前我國經濟的飛速發(fā)展以及供給側結構性改革的不斷推進，人民的生活方式發(fā)生了很大的變化，這就使得出現(xiàn)了很多新的場景化以及碎片化的保險需求；第三，我國在2014年的“新國十條”、2016年提出了“健康中國2030”計劃以及十九大報告中均提出了發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，推進我國國民健康以及國民經濟的發(fā)展，這就要求我國不斷地加大力度來改變創(chuàng)新商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展與經營模式，發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)療保險。

可行性：第一，在2015年李克強總理提出了“互聯(lián)網+”的概念之后，各行各業(yè)均在探索互聯(lián)網經濟發(fā)展新模式，以及平安好醫(yī)生、春雨醫(yī)生互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展，為我國互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展提出了的借鑒經驗與政策指導；第二從上表可以看出，我國的互聯(lián)網保險從2013年起就有很大的發(fā)展，其保費收入也在逐年增加；第三，截至到2018年6月我國網民數量達8.02億，互聯(lián)網普及率達57.7%，這就為我國發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)療保險提供了強大的潛在客戶群，同時，隨著我國目前的物聯(lián)網技術、大數據技術、區(qū)塊鏈技術、人工智能技術以及云計算技術的不斷發(fā)展，為我國開展互聯(lián)網醫(yī)療保險提供了技術基礎。

數據來源：網上自己整理

四、我國互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀及問題

現(xiàn)狀：目前我國開展互聯(lián)網醫(yī)療保險的機構主要還是集中在傳統(tǒng)的壽險公司，傳統(tǒng)的壽險公司只是單純的把其自身經營的醫(yī)療保險通過互聯(lián)網來進行銷售，只是改變了其銷售方式，并沒有從根本上改變其經營方式。同時，目前我國在互聯(lián)網商業(yè)醫(yī)療保險方面有所創(chuàng)新的也僅僅只有鑰世圈云健康、H.S.O./泛宇精泰科技、國康、鴻灣科技、賠付寶、抗癌公社、健醫(yī)科技、醫(yī)加壹、聚保盆等這些互聯(lián)網科技公司，他們都只是將健康險的其中一個環(huán)節(jié)與互聯(lián)網相結合，進而來開展自身的業(yè)務。其中，對于我國目前的互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展也沒有一個統(tǒng)一的統(tǒng)計口徑，使得每年的互聯(lián)網醫(yī)療保險的保費收入無從統(tǒng)計。

問題：第一，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險的險種比較單一，且各大保險公司之間的險種的同質化現(xiàn)象比較嚴重，且險種都是綜合型的，有很多險種當中承保的疾病種類發(fā)生賠付的概率極低，這就在一定程度上增加了保費，險種缺乏針對性；第二，傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險在發(fā)展的過程中起初主要是針對高端客戶群，但是隨著時代的發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險的受眾范圍也在不斷地擴大，而傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險在發(fā)展的過程中，其獲客渠道比較陳舊且成本較大，這就使得原本高昂的保費更加難以有所下降；第三，在傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險的經營過程中承保核保依靠的主要是傳統(tǒng)的手段，降低了核保的時間效率，增加了時間成本；第四，在理賠過程中，傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險在理賠的過程中需要客戶在發(fā)生保險合同內所承保的承保事項時，要向保險公司及時報案，如果超出了一定的時間規(guī)定，保險公司可以拒絕理賠，同時，在理賠的過程中，理賠手續(xù)比較繁瑣，需要客戶提供各種單證憑證，客戶有時候不得不在保險公司與醫(yī)院之間往返多次，這無形中增加了客戶的理賠負擔以及時間負擔；第五，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險在經營的過程中，由于投保人、醫(yī)院以及保險公司三者之間存在著嚴重的信息不對稱的情況，在保險沒有介入到醫(yī)患關系當中的時候，患者屬于弱勢的一方，醫(yī)院存在著過度醫(yī)療的潛在風險，當保險介入到醫(yī)患關系中之后，醫(yī)患之間的風險轉移到了保險公司的身上，醫(yī)院與患者均有過度醫(yī)療的正向激勵，這就使得保險公司在經營的過程中存在著嚴重的道德風險以及逆選擇；第六，目前，還沒有專門針對我國商業(yè)醫(yī)療保險的法律法規(guī)，同時對于互聯(lián)網保險發(fā)展的法律法規(guī)還不健全。因此，專門針對我國互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)函的法律法規(guī)還是一片空白狀態(tài)。

五、發(fā)展建議

研發(fā)更多的互聯(lián)網醫(yī)療保險產品。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險基本上都是渠道導向型的，其產品主要是以怎么好賣怎么研發(fā)，不接地氣。但是，隨著我國目前經濟的快速發(fā)展及保險科技的不斷發(fā)展，大數據在保險行業(yè)的應用已經有了一定的基礎，因此，保險公司可以與各大電商平臺，如阿里、京東、蘇寧等以及醫(yī)療機構進行合作，數據共享，對目前的潛在客戶群體進行精確畫像，研發(fā)更多場景化、碎片化的互聯(lián)網醫(yī)療保險險種，一方面更好的適應我國現(xiàn)行的經濟形式的發(fā)展要求，另一方面，完善以及增加我國健康險的保險品種，給客戶以更多的選擇，并且可以通過大數據得出的精準畫像為投保人提供一定的投保建議，使得投保人在選擇保險的時候不再那么盲目，給客戶增加更多的增值服務，以增加客戶的忠誠度。同時，保險公司可以根據客戶的精確畫像來滿足不同客戶的不同需求，可以在一定程度上做到“私人訂制”。

保險科技的應用可以減小供求雙方的信息不對稱現(xiàn)象。通過大數據以及云計算技術的應用，原來客戶在投保的過程中，保險公司對于投保人的了解主要是通過的投保人的詢問，信息了解渠道單一且狹窄。同時，保險公司對于醫(yī)院的監(jiān)督也只能通過原來相似病例的診療費用來對醫(yī)療費用進行粗略的估計。但是，隨著物聯(lián)網技術的發(fā)展，保險公司可以通過多種渠道來了解投保人的信息以及大數據醫(yī)療服務智能監(jiān)控技術的發(fā)展，保險公司也可以對醫(yī)院的診療行為來進行監(jiān)控，從而可以在很大的程度上緩解信息不對稱現(xiàn)象，為互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展提供保障。

創(chuàng)新互聯(lián)網醫(yī)療保險的獲客渠道。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險的獲得渠道一方面是通過保險代理人來進行市場的拓展，另一方面是傳統(tǒng)的保險公司對其原有的客戶來進行深度開發(fā)。對于互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展，可以將醫(yī)療保險與診療行為的每一環(huán)節(jié)的深度融合，同時，可以將互聯(lián)網醫(yī)療保險與保險的經營全過程進行深度融合。在互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展過程中，一方面，可以采取“抗癌公社”、“水滴互助”以及“輕松籌”等的發(fā)展模式，在醫(yī)療互助當中嵌入保險，在特定場景的影響下潛在消費者更容易接受保險，而且，保費也不高；另一方面，可以采取與傳統(tǒng)的保險公司合作的形式，利用保險公司掌握的大量的客戶數據，互聯(lián)網公司可以利用自己的技術優(yōu)勢，全方位的來對傳統(tǒng)保險公司的客戶進行深度發(fā)掘，增加自己的獲客渠道。同時，也可以借助互聯(lián)網與旅行社進行合作，對來我國進行短期旅游的海外游客出售短期的、價格低廉的醫(yī)療保險，以滿足其在旅行過程中發(fā)展的醫(yī)療需求。

在互聯(lián)網醫(yī)療保險當中應用區(qū)塊鏈技術，加強其身份識別。在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險的經營過程中存在著嚴重的騙保騙賠的現(xiàn)象。保險在理賠的過程中，由于很難得到醫(yī)療機構的有效配合，在對保險欺詐行為進行調查取證的過程中存在著一定的難度。因此在這一過程中，可以將區(qū)塊鏈技術嵌入其中，對于客戶的診療行為，醫(yī)院開具的電子病歷等等進行有效的實時監(jiān)控，每一個投保人有一個專屬的電子賬戶，可以有效的杜絕假門診、假住院以及虛報醫(yī)療費用的情況。

完善我國對于互聯(lián)網醫(yī)療保險、互聯(lián)網保險以及醫(yī)療保險的專門性的法律法規(guī)的建設，使得在保險的經營過程中有法可依，從而減少保險機構、醫(yī)療機構以及客戶之間相互扯皮的事情。

創(chuàng)新互聯(lián)網醫(yī)療保險的支付方式，為客戶提供便利。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險的支付方式大多是病人先行墊付，然后再根據住院的各種消費憑證來向保險公司申請理賠。因此，在互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展過程中，由于保險區(qū)塊鏈技術在保險當中的應用，保險公司可以在保險金額的范圍內對客戶的住院費用進行支付，從而減少了中間環(huán)節(jié)，一方面提高了保險公司的理賠效率，樹立了保險公司的品牌形象；另一方面，降低了客戶的人力成本與時間成本，贏得客戶的認可，增加客戶黏性。

小結

互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展已是大勢所趨，現(xiàn)在開辦互聯(lián)網醫(yī)療保險的公司在不斷地增加，但是這些公司主要的還是集中在保險經營的一個方面，有的是側重于互聯(lián)網醫(yī)療保險的線上銷售、有的是側重于支付環(huán)節(jié)的變革與創(chuàng)新；有的是側重于理賠環(huán)節(jié)的互聯(lián)網應用。但是沒有一個公司是完全的實現(xiàn)真正意義上的互聯(lián)網醫(yī)療保險的發(fā)展模式，這還是需要我們進一步努力的方向。