邵川強(qiáng) 劉勇

[摘要] 目的 探討頸前路治療下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的臨床效果。 方法 選取2010年1月～2017年3月寶雞市中心醫(yī)院收治30例下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的患者，行頸前路減壓復(fù)位、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)。評估術(shù)后頸椎生理曲度、植骨融合程度及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 所有患者隨訪12～24個(gè)月，平均（13.5±1.5）個(gè)月，植骨均在術(shù)后6個(gè)月獲得骨性融合，頸椎椎間高度及生理曲度維持良好，內(nèi)固定物未出現(xiàn)斷松動(dòng)、斷裂。術(shù)后6個(gè)月頸椎Cobb角測量比術(shù)前明顯改善，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.000）。根據(jù)Frankel分級，B～D級患者較術(shù)前有恢復(fù)，A、E級患者變化不明顯。術(shù)后與術(shù)前比較，JOA評分升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.000）。 結(jié)論 下頸椎骨折脫位并脊髓損傷應(yīng)用前路減壓植骨融合內(nèi)固定可重建頸椎穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎的高度及生理曲度，解除脊髓壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 下頸椎骨折脫位；脊髓損傷；前路手術(shù)

[中圖分類號] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0081-04

Clinical effect of anterior approach surgery in the treatment of fracture and dislocation of lower cervical spine combined with spinal cord injury

SHAO Chuanqiang LIU Yong

No.2 Department of Orthopaedics， Baoji Central Hospital， Shaanxi Province， Baoji 721008， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of anterior approach in the treatment of fracture and dislocation of lower cervical spine combined spinal cord injury. Methods A total of 30 patients with fracture and dislocation of lower cervical spine combined spinal cord injury admitted to Baoji Central Hospital from January 2010 to March 2017 were selected. All the patients were treated with anterior cervical decompression and reduction， bone graft fusion， and internal fixation. The postoperative cervical curvature， bone graft fusion degree and recovery of nerve function were evaluated. Results All patients were followed up for 12 to 24 months， with an average of （13.5±1.5） months. Bone graft fusion was achieved in all patients within 6 months postoperatively. The cervical intervertebral height and the physiological curvature maintained satisfactory. No looseness or breakage was detected in the internal fixation. The Cobb angle after operation for 6 months was significantly better than that before operation， the difference was highly statistically significant （P = 0.000）. According to the Frankel classification， degree B to D patients had improvement in the posfoperative nerve function while degree A and D patients had no obvious changes. The JOA scores of all the patients increased after operation compared with that before operation， with highly statistically significant difference （P = 0.000）. Conclusion Anterior cervical decompression combined with bone graft fusion and internal fixation approach in treating lower cervical fracture-dislocation with spinal cord injury could reconstruct the stability of cervical spine， restore the normal cervical curve and height， effectively relieve spinal cord compression， and promote the recovery of spinal cord nerve function.

[Key words] Lower cervical spine fracture and dislocations； Spinal cord injury； Anterior surgery

頸椎在人體脊柱中活動(dòng)幅度最大，其椎體強(qiáng)度、體積均小于胸腰椎，且椎旁缺乏堅(jiān)實(shí)的軟組織保護(hù)，在外傷作用下容易損傷[1]。近年來，高處墜落傷和交通傷的高能量損傷不斷增多，頸椎骨折脫位也隨之增加，約占全身骨折的6%[2]。而下頸椎是頸椎應(yīng)力集中之處，直接或間接暴力易使頸3～7椎體爆裂性骨折或骨折并脫位，椎體附件等結(jié)構(gòu)損傷[3]，破壞了頸椎的穩(wěn)定性，骨折塊突入椎管引起脊髓損傷或神經(jīng)根損傷。治療上要求盡早解除脊髓受壓，重建頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定，減輕繼發(fā)性脊髓損傷，恢復(fù)脊髓功能[4]。近年來隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，頸椎骨折并脫位的前路手術(shù)已日趨成熟[5]。該入路操作簡單，傷口小，術(shù)后效果好，推薦優(yōu)先使用[6]。本研究對30例下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的患者采用頸前路椎間盤切除或椎體次全切除椎管減壓術(shù)，植骨內(nèi)固定，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2017年3月陜西省寶雞市中心醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共30例，其中男19例，女11例；年齡21～57歲，平均（38.2±2.6）歲。所有患者均為C3～7損傷，其中C4～5損傷14例，C5～6損傷11例，C6～7損傷5例。脫位類型：單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位21例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位9例。共有23例合并椎間盤破裂。頸髓損傷程度按Frankel分級，A級5例，B級11例，C級8例，D級4例，E級2例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)（X線、CT、MRI）確診為下頸骨折椎體脫位伴脊髓損傷患者。影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括： X線片提示頸椎生理曲度不連續(xù)，后凸成角，椎體滑移，相應(yīng)椎間高度降低；CT顯示頸椎序列連續(xù)性中斷，不同程度的椎體骨折及小關(guān)節(jié)的相互關(guān)系，椎管狹窄的有無及程度、椎弓根內(nèi)傾角度；MRI提示為脊髓損傷的范圍，損傷節(jié)段椎間盤突出或脫出，硬膜囊或神經(jīng)根受壓，脊髓受壓變形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并黃韌帶內(nèi)陷或椎板骨折致脊髓受壓；②關(guān)節(jié)突骨折致神經(jīng)根損傷；③后柱結(jié)構(gòu)損傷并頸椎多節(jié)段損傷致頸椎管狹窄；④超過椎體前后徑50%的脫位。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 本組在傷后24 h內(nèi)手術(shù)者15例，24～72 h手術(shù)者11例，72 h～2周手術(shù)者4例，所有患者給予顱骨牽引，脫水及激素沖擊治療，合理評估患者的全身狀況，待全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方式 取仰臥位，右側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，在內(nèi)臟鞘與血管鞘間隙分離進(jìn)入，顯露椎體前緣。C型臂定位，于滑脫椎體的相鄰椎體中央放置Caspar撐開器并適當(dāng)調(diào)節(jié)張力，適度張開脫位的椎間隙，依據(jù)骨折脫位程度，椎間盤突出節(jié)段行椎間盤切除、椎體次全切除減壓。對術(shù)前小關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)用杠桿原理對其進(jìn)行撬撥復(fù)位，21例小關(guān)節(jié)脫位者采用撬撥技術(shù)復(fù)位，5例雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者經(jīng)此未能復(fù)位，采用黃云飛[7]的復(fù)位方法，即在矢狀面撐開脫位的上下椎體，使交鎖的關(guān)節(jié)突分離至“尖對尖”的位置，后通過椎體釘下壓脫位的上位椎體復(fù)位。術(shù)中復(fù)位時(shí)密切行電生理監(jiān)護(hù)。椎體復(fù)位后再次探查椎管，截取合適的髂骨植骨并固定，再次透視，確保內(nèi)固定位置準(zhǔn)確，使減壓節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后頸托保護(hù)6～8周，術(shù)后24～48 h拔除引流管，使用抗生素、甲潑尼龍、脫水劑及營養(yǎng)神經(jīng)治療，防治肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，術(shù)后第1天復(fù)查X線片。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線片，了解內(nèi)固定物位置、植骨愈合及脊髓功能恢復(fù)等情況。①采用Frankel分級[8]評價(jià)術(shù)后脊髓恢復(fù)情況。A級：損傷平面下的感覺、運(yùn)動(dòng)均喪失；B級：損傷平面下殘留部分感覺，無隨意運(yùn)動(dòng)；C級：損傷平面下感覺存在，但殘留部分運(yùn)動(dòng)無意義；D級：存在感覺及運(yùn)動(dòng)，但有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)；E級：正常。②采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）標(biāo)準(zhǔn)[9]對脊髓功能評分，從運(yùn)動(dòng)、感覺及膀胱障礙3個(gè)方面評估，滿分為17分，得分越低提示功能障礙越明顯。③以平均Cobb角（術(shù)前擬融合節(jié)段、術(shù)后為融合節(jié)段頭端及尾端底面的夾角）評價(jià)損傷節(jié)段椎體復(fù)位情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況及術(shù)后椎體脫位矯正情況

30例患者手術(shù)時(shí)間為60～120 min，平均（85.2±16.6）min；術(shù)中出血量90～200 mL，平均（135.5±10.6）mL；術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生，無大血管、喉返神經(jīng)、氣管、食管的醫(yī)源性損傷，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重的情況。所有病例均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月，平均（13.5±1.5）個(gè)月，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線片，術(shù)后6個(gè)月植骨均骨性愈合，無釘板松動(dòng)、斷裂、移位及頸椎失穩(wěn)等情況。頸椎高度無丟失，生理曲度維持良好。見圖1。

2.2 手術(shù)前后隨訪頸椎Cobb角情況

30例患者術(shù)前頸椎Cobb角平均值為（16.8±4.1）°，術(shù)后6個(gè)月測量Cobb角平均值為（3.2±0.8）°，術(shù)后較術(shù)前明顯改善，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.000）。

2.3 手術(shù)前后Frankel分級情況

30例患者采用Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，F(xiàn)rankel A級2例患者術(shù)后神經(jīng)功能無恢復(fù)，B～D級患者有不同程度恢復(fù)，E級患者同手術(shù)前。見表1。

2.4 手術(shù)前后JOA評分及改善率

30例患者術(shù)前JOA評分，平均為（7.6±3.1）分，術(shù)后3個(gè)月JOA評分，平均為（13.8±2.6）分，評分較術(shù)前明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.000）。

3 討論

脊髓功能恢復(fù)的程度及時(shí)間與椎管減壓時(shí)機(jī)間的關(guān)系一直存在分歧，多數(shù)研究[10～12]發(fā)現(xiàn)兩者之間呈負(fù)相關(guān)。部分學(xué)者建議傷后72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[13]，特別是為不完全性脊髓損傷的患者盡快地恢復(fù)正常的脊柱序列，創(chuàng)造一個(gè)恢復(fù)的條件，減少繼發(fā)性損害。也有學(xué)者[14]認(rèn)為頸椎骨折脫位并脊髓損傷多伴有脊髓休克，如果神經(jīng)功能有好轉(zhuǎn)跡象，可將手術(shù)延期，有利于減輕脊髓及神經(jīng)根水腫并有充足的時(shí)間完善手術(shù)方案，而且創(chuàng)傷后48 h處于血腫機(jī)化期，術(shù)中出血明顯減少。我們認(rèn)為頸椎骨折伴有脊髓損傷的患者，如患者病情平穩(wěn)，為盡早解除脊髓壓迫，可考慮急診手術(shù)；但如全身情況較差，不能耐受手術(shù)，可給予顱骨牽引，積極處理并發(fā)癥并完善術(shù)前準(zhǔn)備，以便盡早手術(shù)。

脊柱生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前柱傳導(dǎo)其軸向載荷的80%～85%，前路手術(shù)更符合三柱穩(wěn)定原則及生物力學(xué)特征[15]。下頸椎骨折脫位的主要特征為致壓物多來自前方骨折或脫位的椎體、受損的椎間盤等前中柱結(jié)構(gòu)，采用前路可在直視下切除椎間盤、椎體后緣，直接解除對脊髓的壓迫，獲得徹底減壓的效果，恢復(fù)頸椎椎管的有效容量。前路通過椎間盤以及相鄰椎體終板的處理，創(chuàng)造了植骨床，遠(yuǎn)期植骨融合率高[16]。鋼板固定支撐力強(qiáng)，固定可靠，符合前路支撐、植骨融合的生物力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)，減少植骨松動(dòng)和假關(guān)節(jié)的發(fā)生率，獲得長久可靠的穩(wěn)定性[17]。肖玉霞等[18]報(bào)道了前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的良好效果。

我們認(rèn)為采用頸前路減壓、植骨融合內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位并脊髓損傷，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小、可早期穩(wěn)定脊柱，能有效解除脊髓壓迫，不同程度恢復(fù)脊髓功能，是治療下頸椎骨折脫位的一種有效術(shù)式。但對于部分關(guān)節(jié)突脫位的患者無法在直視下進(jìn)行復(fù)位，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，也存在不能有效解除后方脊髓壓迫、過度撐開致脊髓損傷加重等缺點(diǎn)。同時(shí)有學(xué)者研究[19]認(rèn)為下頸椎處于頸胸交接的應(yīng)力集中處，單純前路或后路手術(shù)易出現(xiàn)內(nèi)固定失效及假關(guān)節(jié)等并發(fā)癥。因此需嚴(yán)格把握前路手術(shù)適應(yīng)證，其適用于椎體爆裂性骨折、頸椎間盤損傷突出、椎體間不穩(wěn)定、頸椎后凸畸形以及術(shù)前伴有小關(guān)節(jié)絞鎖而閉合復(fù)位成功者[20]。對于后柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷造成的脊髓壓迫以及多節(jié)段的椎管狹窄，單純前路手術(shù)無法徹底解除脊髓壓迫并恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定，需要后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)。

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（收稿日期：2018-09-19 本文編輯：金 虹）