馬永剛

【摘 要】升降出入辨證由清代醫(yī)家周學(xué)海整理完成，但僅具雛形，其理論體系，尤其中醫(yī)脈診理論尚不完善。中醫(yī)脈診既能反映人體生理、病理體質(zhì)的氣機(jī)升降出入變化，又能反映人體在某種狀態(tài)下的氣機(jī)升降出入變化，是升降出入辨證理論的核心之一，可以整理、研究有關(guān)中醫(yī)脈診理論，從而進(jìn)一步發(fā)展、完善此辨證理論體系。

【關(guān)鍵詞】升降出入；辨證；脈診

升降出入辨證理論源于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)由張仲景、金元四大家、明清醫(yī)家的豐富完善，最后由清代醫(yī)家周學(xué)海整理完成。但該辨證理論診斷方面，尤其是脈診方面的理論尚不完善。

1 理論源流

《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生膜脹?！庇纱丝梢?，自《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期即用升降出入理論認(rèn)識(shí)自然界及人體的生理、病理變化。

張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》的理論，在《傷寒雜病論》中論及由升降失常所致的病證頗多。如《傷寒論》第171條“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此胸中有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇：“下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。”仲景在這些病證中確立的治則治法對(duì)后世影響頗深。

金元四大家從不同的角度充實(shí)了升降學(xué)說的內(nèi)容。劉完素非常重視心腎水火之升降，用升降出入理論指導(dǎo)臨證用藥。張?jiān)卦凇秲?nèi)經(jīng)》“辛甘發(fā)散為陽”“酸苦涌泄為陰”的基礎(chǔ)上從升降出入來闡發(fā)藥物的藥效。李杲從人體脾胃角度加以闡發(fā)：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣在天者也：升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰在地者也?！?朱丹溪在《局方發(fā)揮》中云：“氣為陽宜降，血為陰宜升，一升一降，無有偏盛，是謂平人?！盵1]

清代醫(yī)家蔣星墀在《吳醫(yī)匯講》中首先提出了升降出入辨證理論：“嘗謂《傷寒》所論傳經(jīng)，即是出入精義，……夫分言之，為出入，為升降，合言之，總不外乎一氣而已矣?！跏显弧梅哺[橫者，皆有出入往來之氣，竅豎者，皆有陰陽升降之氣……是故“邪之所湊，其氣必虛”，內(nèi)陷者，有入而無出，下陷者，有降而無升，此升降出入四字，為一生之橐，百病之綱領(lǐng)。[2]”

2 基礎(chǔ)理論

周學(xué)海在歷代醫(yī)家的論述中，結(jié)合自己的臨床，總結(jié)曰：“‘內(nèi)傷之病多病于升降， 以升降主里也，外感之多病于出入，以出入主外也。‘升降者，里氣與里氣相回旋之道也， 出入者， 里氣與外氣交接之道也，里氣者，身氣也，外氣者，空氣也。‘升降之病極，則亦累及出入，出入之病極，則亦累及升降矣?！畾庵夏?，下不納也，氣之下降，上不宣也，氣之內(nèi)結(jié)，外不疏也，氣之外泄， 內(nèi)不諧也?！辈延绊懙綒鈾C(jī)的病證分為氣亢于上、氣陷于下、氣郁于內(nèi)、氣散于外四大類， 又以虛實(shí)為綱分為八個(gè)證候類型，并制定了相應(yīng)的治則治法， “氣亢于上，不可徑抑也，審其有余不足：有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，先斂而固之，后重而鎮(zhèn)之。氣陷于下，不可徑舉也，審其有余不足：有余耶，先疏而散之，后開而提之；不足耶，先斂而固之，后兜而托之。氣郁于內(nèi)，不可徑散也，審其有余不足：有余者，攻其實(shí)而汗自通；不足者，升其陽而表自退。氣散于外，不可徑斂也，審其有余不足：有余者，自汗由于腸胃之實(shí)，下其實(shí)而陽氣內(nèi)收；不足者，表虛由于脾肺之虧，宣其陽而衛(wèi)氣外固。”至此形成了一個(gè)辨證論治體系的雛形。[3]

3 升降出入辨證之脈診

作為一種新的辨證體系，升降出入辨證在診斷方面的理論尚不完善，后世醫(yī)家依此理論臨診之時(shí)，如果以病人的主觀癥狀及理論推導(dǎo)為辨證依據(jù)，疏于客觀辨證體征的診察，而主觀癥狀難以準(zhǔn)確全面的反應(yīng)人體氣機(jī)升降出入的病機(jī)變化，臨床療效欠佳，從而導(dǎo)致該辨證理論發(fā)展緩慢。個(gè)人認(rèn)為，中醫(yī)脈診是升降出入辨證體系的核心之一，可以整理、研究、豐富、發(fā)展有關(guān)中醫(yī)脈診理論，從而進(jìn)一步發(fā)展、完善這種辨證理論體系。今不揣淺陋，對(duì)升降出入辨證的脈診理論作一初步分析整理。

升降出入辨證的脈診理論，周氏已有論述，散見于其脈學(xué)著作中：

“大概寸關(guān)尺，侯身之上中下；浮中沉，侯經(jīng)絡(luò)臟腑之表里；而上下來去，侯陰陽血?dú)馍祰u唏者也?！?/p>

“平人之脈，寸浮尺沉，關(guān)脈在中。診時(shí)，食指略輕，名指略重，此常法也?！?/p>

“脈之來去，陽噓陰吸也?！?/p>

“蓋脈之來也，自筋骨之分，而上于皮膚之際，乍擊于指，此陽氣之前至也。謂之頭，既應(yīng)于指，而脈尚未去，橫度指下，此陰氣之后至也。謂之本……故頭本者，就脈來之際分前后，以別陰陽氣血?！?/p>

“若所謂俯仰者，或寸沉尺浮，是前俯后仰也?；虼绺?，尺更沉，是前仰后俯也。……其實(shí)尋常診脈，多用此法，以審氣之升降強(qiáng)弱。”

“陽之所以能下降，有陰氣以吸引之也。浮為陽脈，有陰實(shí)而拒陽于外者，有陰虛而陽越于上者……陽主噓，陰主吸，吸力大而陽不能噓之，則脈沉?！?/p>

“氣化升降不利，無論脈形虛實(shí)，其動(dòng)也，必有疏密不勻，強(qiáng)弱不均，或寸弱于尺，或尺弱于寸，或應(yīng)指少力，或中道而還。”

“左右者，陰陽之道路也。左寸洪弦，升氣太過也；右寸洪弦，降氣不及也?！?/p>

上述論述確定了升降出入辨證之脈診的基本框架：

寸關(guān)尺，侯身之上中下三焦；浮中沉，侯經(jīng)絡(luò)臟腑之表里；脈之上下來去，侯陰陽氣血升降噓唏；

診脈之時(shí)，食指略輕，名指略重；

左主血，以升為用；右主氣，以降為用；

脈之頭本、俯仰、中途變易為診察脈象變化的著眼點(diǎn)。

運(yùn)用此脈診理論臨證之時(shí)，還需考慮時(shí)、地、人等因素對(duì)人體氣機(jī)升降出入的影響。

《素問·脈要精微論》曰：“是故持脈有道……春日浮，如魚之游在波：夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚。蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密 ?！闭f明隨季節(jié)不同，人體脈象的部位深淺及運(yùn)行態(tài)勢亦有不同。

地理環(huán)境也能影響脈象，南方地處低下，氣候偏溫，空氣濕潤，人體肌腠緩疏，故脈多細(xì)軟或略數(shù)；北方地勢高，空氣干燥，氣候偏寒，人體肌腠緊縮，故脈多表現(xiàn)沉實(shí)。

“人之稟質(zhì)，各有不同，而脈應(yīng)之。” “木型之人脈象脈位較浮，脈體不寬，有疾數(shù)之感，脈管有撼動(dòng)性和發(fā)散性；火型之人脈位浮，脈體寬，有洪數(shù)之感，脈管搏動(dòng)震撼周圍組織，隨著脈象的搏動(dòng)有輻射之感。土型之人，脈位中居，脈體寬，脈管厚。舒舒緩緩。金型之人脈位中居，脈體不寬又緊縮之感，脈體搏動(dòng)明顯，與周圍組織界限清晰，脈管較薄。水型之人脈位較沉，脈體寬，與周圍組織關(guān)系不清晰，脈象跳動(dòng)缺少撼動(dòng)力。[4]”“性急躁則脈急數(shù)，是脈搏起始有急迫之感；性寬緩則脈遲緩，是脈搏起始段的緩緩裊裊之感；心高氣傲、趾高氣揚(yáng)之人，脈多??；性情鎮(zhèn)靜沉潛，則脈多沉。心小、做事謹(jǐn)慎之人脈體緊細(xì)；心胸寬廣之人脈象寬緩；耿直之人，脈象挺直；自私之人，或防范意識(shí)較強(qiáng)的人，脈象收緊；性情隨和之人，脈象寬而發(fā)散；精神敏感，易于擔(dān)心之人，則脈搏高峰段有迅速滑過之感；心理懶惰之人，則脈搏起始迨慢而散；思維清晰之人，則脈流暢；愚鈍或性格怪異則脈澀滯。[5]”

中醫(yī)脈診既能反映人體生理、病理體質(zhì)的氣機(jī)升降出入變化，又能反映人體在某種狀態(tài)下的氣機(jī)升降出入變化，是升降出入辨證理論的核心之一，可以整理、研究有關(guān)中醫(yī)脈診理論，從而進(jìn)一步發(fā)展、完善這種辨證理論體系。

參考文獻(xiàn)

[1]吳麗麗，程暢和.升降出入理論源流深析[J].甘肅中醫(yī)，2009，22（43）：4.

[2]清·唐大烈.《吳醫(yī)匯講》（第一版）[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983：243.

[3]馮明.論周學(xué)海升降出人辨證理論及治法[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004，19（02）79-81.

[4]齊向華.脈診在軀體性疾病中的診斷作用[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008m26（10）：2111-2113.

[5]齊向華.脈象在中醫(yī)心理學(xué)診斷中的客觀作用[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（11）：2327-2328.