鄒永平

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，近年來報道顯示其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)是目前低位直腸癌的主要術(shù)式[1-2]，但近年來有報道顯示直腸癌APR患者環(huán)周切緣陽性率高[3]，這可能影響手術(shù)腫瘤學(xué)效果。另外，APR對手術(shù)操作技術(shù)要求較高，術(shù)者需熟悉解剖結(jié)構(gòu)，否則可損傷正常組織，增加出血，延長術(shù)后康復(fù)時間[4]。因而，如何改良APR術(shù)式成為臨床研究熱點(diǎn)[5]。本研究采用肛提肌標(biāo)識法改良APR術(shù)式，并納入80例直腸癌患者開展對比研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年10月至2014年10月本院80例直腸癌患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男27例，女13例；年齡(42.15±10.28)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)為(20.34±3.02)kg/m2；術(shù)前腫瘤分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；高分化16例，中分化13例，低分化11例；腫瘤距肛緣距離(4.57±1.32)cm；術(shù)前接受希羅達(dá)聯(lián)合奧沙利鉑(XELOX)化療+適形調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modified radio therapy，IMRT)放療31例。對照組男29例，女11例；年齡(40.98±12.21)歲；BMI(20.08±2.79)kg/m2；腫瘤分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期10例；高分化17例，中分化10例，低分化13例；腫瘤距肛緣距離(4.46±1.28)cm；術(shù)前XELOX化療+IMRT放療28例。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分期、分化程度、腫瘤位置及術(shù)前輔助放化療情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前參照AJCC推薦第7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)MRI檢查確診為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；②預(yù)計生存期大于3個月；③均了解本研究內(nèi)容且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛臟器粘連；②一般情況對手術(shù)不能耐受者；③妊娠哺乳期患者；④依從性差不能配合治療者；⑤既往有腹部手術(shù)病史或有脊柱外傷者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 ①腹部操作：患者取膀胱截石位，行靜脈復(fù)合全麻，采用五孔法建立手術(shù)操作平臺并建立氣腹，術(shù)中維持12～15 mmHg。在腹腔鏡下探查腹腔，根據(jù)TME原則[7]，經(jīng)腹主動脈切開后腹膜，直視下電刀游離直腸后壁，并沿Denonvillier筋膜游離直腸前壁。在腫瘤上方離斷乙狀結(jié)腸，近端腸管經(jīng)左下腹小切口拖出體外，遠(yuǎn)端塞入盆腔，造瘺后關(guān)閉腹腔。②盆腔會陰操作：患者體位改為折刀位，用電刀依次切開肛周3 cm皮膚和皮下組織，進(jìn)入盆腔后，離斷肛尾韌帶至提肛肌平面，沿會陰橫肌和肛管間交叉薄弱處向深部游離，暴露并離斷恥骨直腸肌，對提肛肌進(jìn)行標(biāo)記。在6點(diǎn)位切斷提肛肌分別至3點(diǎn)和9點(diǎn)位置，頂起3至12點(diǎn)提肛肌并離斷，再離斷盆壁和直腸間纖維組織，用左手觸摸感知前列腺和直腸前壁間的纖維組織，并離斷盆壁和直腸間的纖維組織。同法處理對側(cè)纖維組織。完成后離斷直腸尿道肌，將標(biāo)本移除。

1.3.2 對照組 手術(shù)方法則參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會推薦2008版直腸癌APR操作方法進(jìn)行[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后住院時間及環(huán)周切緣陽性率等手術(shù)基本資料情況。記錄術(shù)中組織損傷情況和住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后進(jìn)入隨訪，每2周電話聯(lián)系1次，記錄患者生存情況，詢問疑似復(fù)發(fā)癥狀體征，若發(fā)現(xiàn)腹痛、便血或排便困難等可疑癥狀或可觸及包塊時應(yīng)及時入院就診，行MRI檢查。并參照AJCC第7版腫瘤診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)判斷復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6]，以術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為腫瘤進(jìn)展，記錄總生存率和無進(jìn)展生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較

兩組手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后下床活動時間及術(shù)后住院時間較對照組顯著縮短，環(huán)周切緣陽性率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較

2.2 兩組腫瘤學(xué)療效比較

圖1 兩組術(shù)后3年總生存函數(shù)比較

2.3 兩組并發(fā)癥和正常組織損傷比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中正常組織損傷率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖3。

3 討論

目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，保肛手術(shù)得到快速發(fā)展，但對于腫瘤距肛緣距離小于6 cm的低位進(jìn)展期直腸癌患者，APR仍是主要術(shù)式[8-9]。但近年來報道顯示APR術(shù)中對正常組織的損傷和術(shù)后切口感染風(fēng)險成為影響直腸癌術(shù)后康復(fù)效果的重要因素[10-11]。林國樂等[12]還認(rèn)為對于腫瘤直徑大或脂肪組織厚的患者，APR術(shù)中操作難度較大，操作不當(dāng)多導(dǎo)致組織損傷。近年來有關(guān)改良APR的報道較多，但尚未有一種改良術(shù)式獲得臨床廣泛認(rèn)可[13-15]。本研究在APR術(shù)中采用肛提肌標(biāo)識法處理會陰部操作，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中首次排氣時間和術(shù)后住院時間較對照組顯著縮短，提示肛提肌標(biāo)識用于直腸癌APR術(shù)有助于促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)。

圖2 兩組術(shù)后3年無進(jìn)展生存函數(shù)比較

本研究通過離斷肛尾韌帶，分離坐骨肛管間脂肪組織，在暴露肛提肌后繼續(xù)分離會陰前壁，離斷恥骨直腸肌完成肛提肌標(biāo)識。肛提肌標(biāo)識不僅使分離操作空間變淺，還可避免常規(guī)APR術(shù)中盆腔出血溢至?xí)幉?，造成術(shù)野模糊[16]。楊小冬等[17]也認(rèn)為肛提肌標(biāo)識可清晰辨認(rèn)盆腔空間解剖結(jié)構(gòu)，為分離操作提供便利。肛提肌標(biāo)識后術(shù)者可在直視下垂直切斷肛提肌，進(jìn)而完成操作，減少出血和對輸尿管和陰道后壁組織的損傷。同時肛提肌標(biāo)識也減少了出血對手術(shù)視野的干擾，有助于防止術(shù)中對腸系膜血管和直腸壁不必要的損傷，保護(hù)肛周組織，這可能也是患者術(shù)后下床和排氣時間縮短的原因之一。另外，盆壁與直腸間纖維組織的分離是APR手術(shù)操作難點(diǎn)之一，既往報道顯示此操作多造成尿道和直腸損傷[18-19]，本研究觀察組中采用左手感知觸摸盆壁和直腸間的纖維組織的方法指導(dǎo)分離操作，結(jié)果顯示觀察組組織損傷率較對照組顯著降低，說明肛提肌標(biāo)識有助于降低正常組織損傷風(fēng)險。

表2 兩組并發(fā)癥和組織損傷率比較 [n(%)]

注：*采用連續(xù)性校正卡方檢驗

此外，環(huán)周切緣性質(zhì)與直腸癌患者預(yù)后密切相關(guān)[20]，常規(guī)APR手術(shù)視野狹小，會陰部操作需貼近直腸向上游離，這可能造成腫瘤組織切除不徹底[21]，導(dǎo)致環(huán)周切緣陽性率較高。本研究觀察組中切除尾骨，肛提肌標(biāo)識離斷后操作平面更低，這可為手術(shù)提供更好的視野，減少對正常組織不必要的損傷，同時可徹底切除腫瘤周圍組織，降低環(huán)周切緣陽性率，從而改善患者預(yù)后。但本研究顯示兩組術(shù)后3年總生存率和無進(jìn)展生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小和隨訪時間較短有關(guān)。本研究顯示兩種手術(shù)方式可獲得相似的腫瘤學(xué)效果,提示肛提肌標(biāo)識雖有助于簡化手術(shù)操作，但對患者預(yù)后的改善效果還有待進(jìn)一步研究。

綜上，肛提肌標(biāo)識用于直腸癌APR可獲得與常規(guī)APR手術(shù)相似的腫瘤學(xué)預(yù)后效果，且肛提肌標(biāo)識APR術(shù)有助于減少術(shù)中對組織的損傷，促進(jìn)患者早期康復(fù)。