陶婭琳 王寧 周娟娟 毛德超 包銳 陶然 施紹蕊 雷志輝 王星花 呂金娥

血流感染（blood stream infedting，BSI）指各種病原菌和毒素侵入血液循環(huán)，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)，是臨床上嚴重危及生命的全身感染性疾病［1］。BSI 的確診有賴于不同部位多次血培養(yǎng)的陽性結(jié)果，該結(jié)果可以為臨床醫(yī)師提供準確直觀的BSI 病原學(xué)診斷依據(jù)，是診斷BSI 的金標準。通過對血培養(yǎng)陽性標本進行鑒定及藥敏試驗，能夠為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。近年來文獻報道我國血培養(yǎng)陽性率在9%左右［2-5］，而本院僅4%～5%，遠低于國內(nèi)大部分地區(qū)的結(jié)果，因此提高血培養(yǎng)陽性率是本院亟待解決的問題。品管圈（quality control circle，QCC）活動是一種常見的持續(xù)質(zhì)量改進的方法，是指以一個質(zhì)量組織為中心，全員參與為基礎(chǔ)，所有參與人員運用各種改善手法，發(fā)揮各自潛能，通過團隊力量，群策群力，持續(xù)致力于各種問題的改善，以達到預(yù)期目標的手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的諸多方面［6-7］。為解決本院血培養(yǎng)陽性率低的問題，我們成立了QCC 活動小組，查找導(dǎo)致陽性率低的原因，擬定對策并實施，達到預(yù)期目標，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院醫(yī)學(xué)檢驗科9 名工作人員組成唯一圈，圈長是總指揮，協(xié)調(diào)安排QCC 各項任務(wù)；圈員們分工協(xié)作，嚴格按照QCC 十大步驟，以計劃-執(zhí)行-檢查-實施（plan-do-check-act，PDCA）循環(huán)模式進行活動。

1.2 方法

1.2.1 主題選定 針對科室目前亟需解決的諸多問題，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴的方式，采用權(quán)重評價法從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力4 個方面，選定本次活動的主題為“提高血培養(yǎng)陽性率”。

1.2.2 活動計劃擬定 2017 年1 月—2018 年6 月為QCC 活動時間，按照PDCA 循環(huán)法繪制甘特圖，制定每項任務(wù)完成時間及圈員分工，每月不定期召開圈會1～2 次，匯報QCC 進展情況及相關(guān)事宜，同時以微信群的方式進行日常交流。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 從血培養(yǎng)流程著手，分析導(dǎo)致血培養(yǎng)陽性率低的諸多原因。通過查閱電子病歷和現(xiàn)場調(diào)查的方式，抽查2018 年1 月24 日—2 月12 日送檢的286 份血培養(yǎng)標本（多數(shù)患者抽取1 套雙瓶，部分患者僅抽取1 瓶，部分患者抽取≥2 套），每份標本查檢8 個項目，共查檢2 288 項，其中合格1 968 項，缺陷320 項。查檢結(jié)果顯示，根據(jù)80/20原則，患者已使用抗菌藥物但未使用中和抗菌藥物培養(yǎng)瓶（占38.12%）、檢驗科接種培養(yǎng)時間＞30 min（占19.06%）、送檢數(shù)量＜1 套（占15.00%）、送檢時間＞2 h（占11.25%），累計百分比為83.43%。繪制柏拉圖，確定患者已使用抗菌藥物但未使用中和抗菌藥物培養(yǎng)瓶、檢驗科接種培養(yǎng)不及時、送檢數(shù)量＜1 套、送檢時間＞2 h 為本次主題的改善重點。見圖1。

1.2.4 目標值設(shè)定 統(tǒng)計2017 年曲靖市第二人民醫(yī)院5 036 份血培養(yǎng)送檢標本，其中陽性標本203 份，陽性率為4.03%，陽性率較低。在目標設(shè)定時，根據(jù)目標值設(shè)定公式：目標值＝現(xiàn)況值+（標準值－現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力（其中標準值為1，以權(quán)重法計算，圈能力＝工作年資×40% +學(xué)歷改善能力×30% +主題改善能力×30% +品管圈經(jīng)驗值，得出圈能力為63.56）。因現(xiàn)況值較低，以1作標準值設(shè)定的目標值較高，預(yù)期無法達成，故通過查閱多篇文獻［8-13］，選取近3 年不同地區(qū)10 家同級醫(yī)院的血培養(yǎng)陽性率。見圖2。以平均值9.09%作為標準值，最終設(shè)定目標值為6.71%。見圖3。

圖1 QCC 活動改善前血培養(yǎng)陽性率柏拉圖

圖2 10 家同級醫(yī)院與本院的血培養(yǎng)陽性率比較

圖3 本院血培養(yǎng)陽性率的現(xiàn)況值與目標值的比較

1.2.5 解析 圈組通過小組討論、頭腦風(fēng)暴進行要因解析，按照人、物、法、環(huán)4 個方面，繪制魚骨圖進行要因分析，匯總為10 個中原因、35 個小原因。采用5-3-1 評價法進行要因確認，圈選出10 個要因。通過電子病歷和電話查詢方式，調(diào)查2017 年血培養(yǎng)送檢率最高的重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）、血液、胃腸外科、呼吸內(nèi)科、肝膽外科5 個科室，共1 606 人次11 242 項，其中不合格項2 218 項，對其進行真因驗證。針對本次活動改善重點，根據(jù)80/20 原則確定真因為：① 臨床使用血培養(yǎng)瓶不當；② 檢驗科血培養(yǎng)標本處理不及時；③ 臨床送檢血培養(yǎng)頻次不達標；④ 送檢不及時。繪制真因柏拉圖。見圖4。

圖4 真因驗證柏拉圖

1.2.6 對策擬定 針對導(dǎo)致血培養(yǎng)陽性率低的原因，圈組通過頭腦風(fēng)暴進行小組討論，采用5-3-1 評價法從可行性、經(jīng)濟性、圈能力方面展開對策擬定，根據(jù)80/20 原則，108 分以上選為實施對策，共選出4 個對策（用5W1H 表）。見表1。

1.2.7 對策實施與探討

1.2.7.1 針對對策一：① 制定檢驗科血培養(yǎng)采集與送檢規(guī)范、制作宣傳彩頁發(fā)放臨床；② 檢驗科派專人到各臨床科室對臨床醫(yī)師進行血培養(yǎng)知識培訓(xùn)并追蹤，及時反饋檢查結(jié)果；③ 指導(dǎo)臨床選用特殊血培養(yǎng)瓶；④ 設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查血培養(yǎng)知識掌握情況；⑤ 組建微信群，與臨床增加互動，指導(dǎo)臨床開展血培養(yǎng)檢驗項目。

1.2.7.2 針對對策二：① 微生物室人員對科室全體成員進行理論培訓(xùn)，以充分認識血培養(yǎng)的重要性；② 制定檢驗科考核標準，將值班人員是否及時處理標本納入考核內(nèi)容；③ 培訓(xùn)中午和夜班值班人員從接收標本到標本上機培養(yǎng)的流程，以便在中午和夜間及時送檢和培養(yǎng)標本；④ 微生物室及時處理血培養(yǎng)報陽標本，并實行三級報告程序；⑤ 完善血培養(yǎng)危急值報告流程。

1.2.7.3 針對對策三：① 進行臨床宣傳，提高臨床醫(yī)師對血培養(yǎng)重要性的認識，以及送檢頻次對血培養(yǎng)陽性率的影響；② 講解最新血培養(yǎng)操作規(guī)范（WS/T 503-2017，2018 年3 月1 日實施）；③ 加強監(jiān)督，及時打電話追蹤了解送檢單瓶的患者情況，必要時建議增加送檢數(shù)量；④ 加強監(jiān)督，為排除污染情況，對送檢數(shù)量少且陽性的患者，建議增加其送檢數(shù)量；⑤ 對僅厭氧瓶報陽的標本進行厭氧培養(yǎng)。

1.2.7.4 針對對策四：① 加大宣傳培訓(xùn)力度，要求護士在采血時注明采血時間、體溫等；② 修訂血培養(yǎng)操作規(guī)程發(fā)放臨床；③ 對送檢＞2 h 的標本，填寫標本不合格告知書返回臨床，檢驗科仍進行培養(yǎng)并做好記錄，根據(jù)培養(yǎng)指征和電子病歷查閱內(nèi)容，與臨床溝通可疑標本情況，結(jié)合臨床考慮給予是否再送檢的建議。

表1 對策擬定整合表

1.2.8 效果確認 調(diào)查2018 年4 月18 日—5 月18 日送檢的404 份標本（每份標本查檢8 個項目，共查檢3 264 項，不合格187 項），陽性標本28 份，血培養(yǎng)陽性率為6.93%。

1.2.9 效果評價 本次活動效果評價包括有形成果和無形成果。有形成果包括改善前后血培養(yǎng)陽性率和操作規(guī)程比較、目標達成率、進步率等。目標達成率＝（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/（目標設(shè)定值－改善前數(shù)據(jù)）×100%；進步率＝（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100%。無形成果則采用5-3-1 自評法，運用雷達圖對活動前后圈組的解決問題能力、責(zé)任心、協(xié)調(diào)溝通能力、自信心、團隊精神、積極性、品管手法、創(chuàng)新能力進行比較。

1.2.10 標準化 執(zhí)行國家標準，制定標準操作規(guī)程，完善原有標準的方法。

1.2.11 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，活動前后采用χ2檢驗，α 為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 經(jīng)本次QCC 活動，每份標本查檢8 個項目，共3 264 項，不合格187 項。血培養(yǎng)陽性率較活動前明顯升高（6.93%比4.03%，α＝0.005，χ2＝7.734，P＜0.05）。見圖5。經(jīng)計算得本次活動目標達成率為108.24%，進步率為72.0%。活動前后血培養(yǎng)查檢情況。見表2。

圖5 QCC 活動前后血培養(yǎng)陽性率比較

表2 QCC 活動前后血培養(yǎng)查檢情況

2.2 QCC 活動改善項目 臨床醫(yī)務(wù)人員的知曉率由培訓(xùn)前的46.90%提高至78.29%，血培養(yǎng)瓶選用正確率由活動前的60.52%提高至76.73%，培養(yǎng)標本送檢及時率由82.6%提高至95.4%，送檢數(shù)量≥2 套的情況由3.40%提高至7.75%，送檢數(shù)量較去年同期增加183 瓶，血培養(yǎng)標本30 min 內(nèi)處理率由78.0%上升至93.0%，夜間危急值報告流程使危急值報告時限縮短了24 h。通過實施三級報告制度，原始涂片檢出2 例革蘭陽性（G+）雙球菌，但轉(zhuǎn)種血平板未長菌，疑似肺炎鏈球菌，通過對厭氧菌進行檢測，檢出4 例疑似脆弱擬桿菌。

2.3 無形成果 雷達圖顯示，經(jīng)過本次QCC 活動，圈組的解決問題能力、責(zé)任心、協(xié)調(diào)溝通能力、自信心、團隊精神、積極性、品管手法和創(chuàng)新能力的活動成長值均呈正向，表明圈員們的QCC 能力均有一定程度的提升。見圖6。

圖6 QCC 活動前后無形成果雷達圖

3 討論

多數(shù)醫(yī)務(wù)人員可能認為血培養(yǎng)的準確性主要取決于檢驗科，但有研究發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)檢測的質(zhì)量控制（質(zhì)控）包括檢驗前、中、后3 個階段，檢驗前質(zhì)控占整個檢驗質(zhì)控的70%［14］。檢驗前的質(zhì)控措施主要包括：① 臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況評估血培養(yǎng)指征，申請血培養(yǎng)檢驗并對特殊血培養(yǎng)進行標注；② 護士把握采血時機和采血量，細菌一般在寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1 h 入血，此時應(yīng)為采血的最佳時間，同時應(yīng)明確患者是否已使用抗菌藥物，合理選用普通培養(yǎng)瓶和特殊培養(yǎng)瓶；按照最新國家衛(wèi)生行業(yè)標準（WS/T 503-2017，2018 年3 月1 日實施）要求采血量，成人應(yīng)采集20～30 mL，至少做到“雙側(cè)雙瓶”，每瓶血量不少于5 mL 送檢；③ 采血后標本送檢應(yīng)在2 h 內(nèi)完成，檢驗科人員應(yīng)對患者資料、送檢瓶數(shù)和采血量進行核對，對送檢的合格標本在30 min內(nèi)完成裝機培養(yǎng)。檢驗中質(zhì)控包括血培養(yǎng)的檢驗程序、分離培養(yǎng)（近年來厭氧菌的檢測越來越受重視）、分級報告制度、危急值報告流程等。檢驗后質(zhì)控主要包括結(jié)果的報告、污染菌與致病菌的判斷、臨床的聯(lián)系與溝通、反饋等。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對血培養(yǎng)檢測實施全面質(zhì)控能提高血培養(yǎng)的陽性率［15］。

本次QCC 活動中，QCC 小組與臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)務(wù)科等多科室協(xié)作，梳理血培養(yǎng)流程，從分析前、中、后各環(huán)節(jié)查找導(dǎo)致血培養(yǎng)陽性率低的原因，制定和完善相應(yīng)制度和流程并進行干預(yù)，同時進行宣傳、培訓(xùn)、監(jiān)督和指導(dǎo)?；顒娱_展后本院血培養(yǎng)陽性率得到提高，QCC 活動效果顯著。

QCC 活動在改善質(zhì)量的同時，促進了與其他部門之間的聯(lián)系、溝通、學(xué)習(xí)與合作，由淺入深、由點至面，調(diào)動了所有圈員的積極性，增加了圈員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。在QCC 活動中，我們運用“頭腦風(fēng)暴”、小組討論、各種圖表工具、評價法等方式，凝聚團隊智慧，群策群力，使科室形成了積極向上的工作氛圍，提高了工作質(zhì)量和工作效率。因此，QCC活動的持續(xù)推進是有意義的［16］。