孫靜

血流感染是臨床常見的感染性疾病，具有起病急、病死率高的特點(diǎn)［1］。血培養(yǎng)為診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)［2-3］，快速準(zhǔn)確的血培養(yǎng)結(jié)果可以更好地幫助指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用藥，及時(shí)治愈患者［4］，對(duì)提高患者生存率及預(yù)后的價(jià)值很高。血培養(yǎng)菌株的陽性報(bào)警時(shí)間（time-to-positive，TTP）是具有臨床價(jià)值的一個(gè)指標(biāo)，同時(shí)也是血流感染診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)，因此逐漸成為病情監(jiān)測(cè)以及血流感染診斷的關(guān)鍵手段［5-7］。應(yīng)用法國(guó)梅里埃全自動(dòng)血培養(yǎng)鑒定系統(tǒng)可提高微生物的檢出率，因?yàn)楦鞣N微生物生長(zhǎng)代謝途徑不同，所以代謝產(chǎn)物CO2的量和速度也不同，隨著CO2的增多，瓶子顏色指示器的顏色更亮，反射光也會(huì)更強(qiáng)；如果CO2持續(xù)增多，高于儀器設(shè)定值，儀器即會(huì)陽性報(bào)警。利用儀器的陽性報(bào)警原理和不同微生物特有的生長(zhǎng)特點(diǎn)，能及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床提供信息，爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 采集2018 年6 月—2019 年1 月本院住院患者的4 318 份血培養(yǎng)標(biāo)本（剔除同一患者多次采集的血液標(biāo)本，每位患者僅統(tǒng)計(jì)1 份標(biāo)本）。

1.2 儀器與試劑 法國(guó)梅里埃Bact/Alert 3D 60 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶（包括成人含活性碳需氧瓶、成人含活性碳厭氧瓶、兒童培養(yǎng)瓶）、細(xì)菌鑒定利用法國(guó)梅里埃VITEK-2 全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀及其配套鑒定卡和藥敏試劑。

1.3 檢測(cè)方法 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本收檢流程［8］，采集血液標(biāo)本的醫(yī)護(hù)人員必須曾接受專業(yè)培訓(xùn)。對(duì)標(biāo)本采集量、采集時(shí)間、采集順序［9］、患者是否使用抗菌藥物等因素都要詳細(xì)記錄。采集后2 h 內(nèi)必須盡快送檢，接收合格標(biāo)本后按血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作流程放入全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中，觀察生長(zhǎng)曲線并記錄TTP。

1.3.1 陽性報(bào)警標(biāo)本處理 當(dāng)儀器提示陽性報(bào)警時(shí)，及時(shí)查看生長(zhǎng)曲線，并記錄TTP。取出陽性報(bào)警的培養(yǎng)瓶，立即轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板，置于5%～10% CO2培養(yǎng)箱，35 ℃孵育24 h 后觀察生長(zhǎng)情況，同時(shí)抽取少量培養(yǎng)液涂片行革蘭染色鏡檢，結(jié)果作為危急值報(bào)告臨床并記錄。若儀器陽性報(bào)警，但普通培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)均無病原菌生長(zhǎng)，涂片鏡檢未見病原菌，則鑒定為假陽性。

1.3.2 無陽性報(bào)警標(biāo)本處理 連續(xù)培養(yǎng)7 d 無報(bào)警者，可進(jìn)行盲轉(zhuǎn)培養(yǎng)和涂片鏡檢。若結(jié)果為無病原菌生長(zhǎng)，則報(bào)經(jīng)7 d 培養(yǎng)無病原菌生長(zhǎng)；若兩者均發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，鑒定后發(fā)出陽性報(bào)告，則判定為假陰性。

1.4 病原菌鑒定 轉(zhuǎn)種分離的病原菌經(jīng)VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀器及配套鑒定卡鑒定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC 13883）（均來自衛(wèi)健委臨檢中心發(fā)放的質(zhì)控品）。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 4 318 份血培養(yǎng)標(biāo)本中，共分離病原菌475 份，陽性率為11%。所分離病原菌中，革蘭陽性（G+）菌112 份（占23.6%），以凝固酶陽性葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主；革蘭陰性（G-）桿菌361 份（占76.0%），其中以大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、非發(fā)酵菌為主；真菌2 份（占0.4%）。見表1。

表1 4 318 份血培養(yǎng)標(biāo)本檢出病原菌的分布情況

2.2 病原菌陽性的TTP 區(qū)間和中位數(shù) TTP 最早為0.4 h，最遲為86.4 h；97.68%的陽性報(bào)警在72 h內(nèi)完成，100%的陽性報(bào)警在96 h 之內(nèi)。各病原菌在不同TTP 區(qū)間的分布情況見圖1。各病原菌的TTP 中位數(shù)情況見表2。

圖1 475 份病原菌陽性標(biāo)本在不同TTP 區(qū)間的分布

表2 475 份病原菌陽性標(biāo)本的TTP 中位數(shù)情況

3 討論

血培養(yǎng)為臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的主要項(xiàng)目，是診斷患者是否存在病原菌的重要方法。根據(jù)Bact/Alert 3D 60 全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)的分析原理，采用pH 比色法瓶外檢測(cè)技術(shù)，當(dāng)培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)有微生物生長(zhǎng)時(shí)，其釋放的CO2可滲透至感應(yīng)器，使pH 產(chǎn)生變化，感應(yīng)器顏色也隨之變化，因此不同種類細(xì)菌由于對(duì)碳水化合物的分解能力不同，可以出現(xiàn)不同的報(bào)警時(shí)間，與病原菌的特性有一定相關(guān)性［10-12］。

本研究顯示，所有病原菌均在4 d 內(nèi)報(bào)陽，但報(bào)陽的先后順序不同，大腸桿菌最快，葡萄球菌次之，真菌最慢。原因可能為大腸桿菌可發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣，生長(zhǎng)速度快，短期內(nèi)產(chǎn)生CO2的速度最快［13］，因此報(bào)陽時(shí)間最短；葡萄球菌生長(zhǎng)速度較快，營(yíng)養(yǎng)要求不高，對(duì)糖類發(fā)酵不規(guī)則，因此報(bào)陽時(shí)間不及腸桿菌；真菌對(duì)糖代謝能力較弱，CO2產(chǎn)量少，且酵母樣真菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)條件有特殊要求，真菌TTP 最長(zhǎng)，除實(shí)驗(yàn)室G 試驗(yàn)外，其他相關(guān)檢查和臨床表現(xiàn)均無法為臨床醫(yī)師提供確定性診斷，診治難度增加［14］。相關(guān)研究顯示，TTP 時(shí)間＜11.5 h 為影響住院患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。

本研究還顯示，雖然不同病原菌的報(bào)陽時(shí)間不同，但97.68%的陽性報(bào)警在72 h 內(nèi)完成，TTP 最早為0.4 h，最遲為86.4 h，在96 h 之內(nèi)475 份標(biāo)本陽性結(jié)果全部100%陽性報(bào)警。我們的結(jié)果為陰性報(bào)告時(shí)間改為5 d 的國(guó)家血培養(yǎng)操作行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［16］提供了數(shù)據(jù)支持。

另外本研究表明，根據(jù)TTP 可以及時(shí)給臨床醫(yī)師提供信息，但是不同種類細(xì)菌的TTP 相互有重疊，提示血培養(yǎng)的TTP 還可能與血液中含菌量、抗菌藥物抑制以外的因素有關(guān)，比如細(xì)菌本身的菌量、生長(zhǎng)活力（即繁殖能力）以及患者本身的免疫條件、是否用藥等情況，因此很難僅依靠細(xì)菌的血培養(yǎng)TTP判斷致病菌感染的種類，這就要求臨床醫(yī)師要結(jié)合患者的綜合資料作出準(zhǔn)確判斷［17］。

綜上所述，為加強(qiáng)菌血癥的治療效果，減輕患者痛苦，減少患者負(fù)擔(dān)，避免經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)早期選擇血培養(yǎng)，儀器報(bào)警后實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)立即報(bào)告臨床醫(yī)師，幫助其結(jié)合患者資料綜合做出科學(xué)判斷，為抗菌藥物早期合理選擇提供實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。