李玉棟 喜賀熱 孫巧英

015000 內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾，巴彥淖爾市醫(yī)院檢驗(yàn)科（喜賀熱）

010020 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特，內(nèi)蒙古婦幼保健院檢驗(yàn)科（孫巧英）

非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）是指除結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌等MTB 復(fù)合群以及麻風(fēng)分枝桿菌外的分枝桿菌總稱。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)NTM 菌種154 種和13 個(gè)亞種，其中大部分為腐物寄生菌，僅少部分NTM 對(duì)人體致病，可侵犯肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織和器官，引起全身播散性疾?。?-3］。近年來(lái)，隨著人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）所致艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）的增多，免疫抑制劑廣泛應(yīng)用，NTM 感染日益嚴(yán)重。我國(guó)廣泛報(bào)道的NTM 感染多數(shù)是由快生長(zhǎng)分枝桿菌所致［1-3］（包括龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、鳥胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、戈登分枝桿菌和蟾分枝桿菌等），來(lái)自國(guó)外膝關(guān)節(jié)感染偶發(fā)分枝桿菌的報(bào)道也較多［4-6］。由于NTM 種類繁多，不同菌種之間治療差別較大，如何快速準(zhǔn)確鑒定NTM 對(duì)基層醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室提出了挑戰(zhàn)。而質(zhì)譜儀的使用使NTM 的鑒定變得簡(jiǎn)單和快速，我室分離的1 例偶發(fā)分枝桿菌經(jīng)質(zhì)譜儀得到快速鑒定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，85 歲，2 個(gè)月前曾因關(guān)節(jié)痛多次在門診行針灸理療，療效不佳，于2017 年5 月31 日收入本院骨科。查體示體溫38.2 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）12.5×109/L，初步診斷為細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腔積液常規(guī)細(xì)菌和真菌培養(yǎng)均呈陰性。臨床癥狀以腫脹、皮下硬結(jié)或膿腫形成為主要表現(xiàn)，膿腫范圍3～7 cm。穿刺抽液呈鐵銹色。使用亞胺培南、萬(wàn)古霉素及卡泊芬凈治療效果不佳。行關(guān)節(jié)腔探查術(shù)后傷口不愈合。見圖1。

圖1 行關(guān)節(jié)腔探查術(shù)后傷口不愈合（1A）；轉(zhuǎn)種血平板4 d后見菌落（1B）；菌落為淡黃色粗糙菌落，抗酸染色陽(yáng)性（1C）

2 培養(yǎng)鑒定

2.1 病原學(xué)診斷 經(jīng)專家會(huì)診（微生物專家參與）分析指出，關(guān)節(jié)腔液于血培養(yǎng)瓶增菌并延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間可能有其他少見菌檢出。本例血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)第7 天陽(yáng)性報(bào)告，轉(zhuǎn)種血平板4 d 后見菌落，菌落為淡黃色粗糙菌落，抗酸染色陽(yáng)性。見圖1。經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)譜儀鑒定為偶發(fā)分枝桿菌。

2.2 影像學(xué)診斷 2014 年未感染時(shí)門診診斷書報(bào)告：DR 片示構(gòu)成雙膝關(guān)節(jié)各骨關(guān)節(jié)緣見唇狀骨質(zhì)增生影；雙側(cè)脛骨髁間隆起骨質(zhì)增生變尖；骨性關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)面增白，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄。2017 年感染后住院診斷書報(bào)告：DR 片示床旁左膝關(guān)節(jié)骨密度稍增高致密，關(guān)節(jié)面邊緣見骨贅形成，左脛骨髁間隆起變尖，關(guān)節(jié)間隙清晰。周圍軟組織影腫脹。見圖2。

圖2 2014 年患者未感染時(shí)正常膝關(guān)節(jié)DR 片（2A）；2017 年患者感染后膝關(guān)節(jié)DR 片（2B）

2.3 飛行時(shí)間質(zhì)譜儀檢測(cè) MS 質(zhì)譜鑒定結(jié)果為偶發(fā)分枝桿菌。見圖3。

3 臨床診療及預(yù)后

偶發(fā)分枝桿菌的治療方案參差不齊，尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。患者隨后轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院治療，用藥方案如下：利奈唑胺0.6 g，qd，靜滴；莫西沙星0.4 g，qd，靜滴；5%葡萄糖250 mL 加阿奇霉素0.5 g，qd，靜滴；0.9%氯化鈉100 mL 加硫酸阿米卡星0.2 g，q12 h，靜滴；利福噴丁膠囊0.3 g 每周2 次口服（周2、周4）；聯(lián)合使用3 個(gè)月為1 個(gè)療程，半年后痊愈。

4 討論

4.1 基層醫(yī)院應(yīng)重視NTM 的感染 目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于NTM 感染的報(bào)道越來(lái)越多［1-6］，不僅微生物實(shí)驗(yàn)室人員要重視NTM 的分離培養(yǎng)，臨床醫(yī)師也要重視NTM 感染的臨床表現(xiàn)和治療，建議相關(guān)人員接受?？漆t(yī)院的培訓(xùn)或進(jìn)修。

圖3 偶發(fā)分枝桿菌的質(zhì)譜峰圖

4.2 延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間可避免漏檢 在臨床檢驗(yàn)中，微生物檢驗(yàn)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)快速生長(zhǎng)NTM 的分離和培養(yǎng)技能，多數(shù)快生長(zhǎng)NTM 培養(yǎng)需4～7 d，而本室常規(guī)培養(yǎng)48～72 h，容易漏檢。美國(guó)BD 公司的BACTEC 液體放射核素培養(yǎng)瓶培養(yǎng)條件好、質(zhì)量高，能節(jié)省檢測(cè)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)推廣。

4.3 應(yīng)用飛行時(shí)間質(zhì)譜儀可鑒定不常見微生物隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，近幾年質(zhì)譜儀在臨床得到普及，可快速準(zhǔn)確地鑒定一些臨床不常見的微生物，特別是疑難菌的鑒定不再是難點(diǎn)。微生物檢驗(yàn)人員應(yīng)有臨床思維，與臨床密切溝通，將感染部位的病原菌都考慮在內(nèi)。

4.4 利奈唑胺與莫西沙星聯(lián)合治療的療效可靠Cheung 和Wilson［6］研究顯示，使用美羅培南與莫西沙星聯(lián)合治療全膝關(guān)節(jié)偶發(fā)分枝桿菌感染可取得較好的療效。此例患者在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院采用利奈唑胺與莫西沙星聯(lián)合治療也取得了很好的療效。希望臨床多總結(jié)流行病學(xué)資料，盡快制定有效的治療方案。