吳淑蘭，汪承武，余箭，朱德發(fā)

(1.安徽黃山首康醫(yī)院內(nèi)分泌科，黃山 245200；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科)

糖尿病下肢血管病變是多為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血陰陽(yáng)虧虛為本，脈絡(luò)瘀阻為其標(biāo)，虛實(shí)交互為因，使本病不斷的呈進(jìn)行性發(fā)展。主要表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞，是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者出現(xiàn)糖尿病足潰瘍、壞疽、重者截肢[1]。合理采用中醫(yī)藥治療對(duì)糖尿病合并下肢血管病變的發(fā)生、發(fā)展能起到改善和延緩作用，也可以與西藥聯(lián)用起到協(xié)同作用。本文通過桃紅四物湯組方與西藥聯(lián)用來(lái)觀察對(duì)2型糖尿病(T2DM)下肢血管病變的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年10月至2017年10 月在黃山首康醫(yī)院門診及住院接受治療的66例2型糖尿病下肢血管病變，下肢輕中度缺血患者(踝肱指數(shù)分級(jí))。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年《2 型糖尿患者合并下肢動(dòng)脈病變的篩查及管理規(guī)范》。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組(西藥治療組)和研究組(西藥加用桃紅四物湯治療組)各33例。其中治療組男20例，女13例，年齡(59.73±5.12)歲；對(duì)照組男22例，女11例，年齡(60.67±5.48)歲。研究組和對(duì)照組治療前性別、年齡、病程、血糖、總膽固醇(TC)，三酰甘油(TG)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、踝肱指數(shù)(ABI)以及中醫(yī)癥候?qū)W積分等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：重度缺血；妊娠、肝腎功能異常以及伴有其他嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、心力衰竭等；除外其他原因所致的下肢動(dòng)脈閉塞。本研究經(jīng)黃山首康醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 根據(jù)踝肱指數(shù)、中醫(yī)證候?qū)W積分、有效率來(lái)評(píng)定療效。

1.2.1 治療方法 兩組患者均進(jìn)行糖尿病健康教育，給予合理飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，戒煙、限制酒精攝入等。對(duì)照組根據(jù)患者具體病情給予降糖、調(diào)脂及抗血小板等基礎(chǔ)治療，進(jìn)行個(gè)性化治療，治療后空腹血糖控制在7 mmol/L,血壓低于140/90 mm Hg，三酰甘油低于1.8 mmol/L，總膽固醇低于6.5 mmol/L。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用桃紅四物湯，每日1 劑，分早晚2次口服，療程 30 d。

1.2.2 測(cè)定臨床資料 測(cè)定年齡、性別、病程等，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C的水平。

1.2.3 踝肱指數(shù)測(cè)定 由專人用Bidop ES-100V3雙向多普勒探測(cè)儀(日本) 進(jìn)行ABI比值測(cè)定，患者仰臥位，檢測(cè)右側(cè)前臂血壓作為肱動(dòng)脈壓；右側(cè)脛后動(dòng)脈作為踝動(dòng)脈壓；測(cè)量2次取均值，踝動(dòng)脈壓比肱動(dòng)脈壓則為ABI。

1.2.4 中醫(yī)癥候?qū)W積分 根據(jù)肢體麻木疼痛、手足畏寒、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱變化及舌脈的變化來(lái)制定中醫(yī)證候?qū)W積分，計(jì)算治療前后對(duì)照組、研究組中醫(yī)癥候群積分。

1.2.5 臨床療效評(píng)定 依據(jù)中醫(yī)證候?qū)W積分和踝肱指數(shù)來(lái)評(píng)定療效。臨床痊愈： 踝肱指數(shù)正常；中醫(yī)證候積分減少≥90%；顯效：踝肱指數(shù)上升70%，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：踝肱指數(shù)上升40%～50%，中醫(yī)證候積分減少70%～30%；無(wú)效：證候積分減少<30%?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.2.6 血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定 分別于治療前后空腹抽靜脈血5 mL，記錄兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其指標(biāo)包括全血黏度、血漿比黏度和纖維蛋白原。

1.2.7 ET的測(cè)定 在治療前及治療后采用 ELISA 法測(cè)定兩組患者血清ET的水平，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物有限公司，具體操作按說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ABI 的變化 治療前后相比，兩組治療后ABI均有所提高(P<0.05)，研究組在提高ABI 方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ABI 的比較

注：ABI 為踝肱指數(shù)；與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候?qū)W積分的變化 與治療前相比，兩組治療后中醫(yī)證候?qū)W積分均有所減少(P<0.05)，且研究組在降低中醫(yī)證候?qū)W積分方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候?qū)W積分的比較分)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

2.3 兩組治療后臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

表3 兩組臨床有效率的比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組治療前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組治療后的全血黏度、血漿比黏度和纖維蛋白原均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較及各詳細(xì)結(jié)果見表4。

表4 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

注：a為兩組治療后指標(biāo)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2.5 兩組治療前后 ET 的水平的比較 治療前，兩組患者的ET水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的ET水平均顯著降低，且研究組ET水平明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后 ET水平的比較

注：ET為內(nèi)皮素；與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

3 討論

糖尿病下肢血管病變可歸屬為“脈痹”“脫疽”范疇，表現(xiàn)為淤血、阻絡(luò)。臨床表現(xiàn)為患者手足畏寒、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱變化、舌脈變化，也可出現(xiàn)下肢靜息痛等癥狀[2-4]。本研究顯示，治療前后相比，治療后兩組中醫(yī)癥候?qū)W積均有所下降，研究組與對(duì)照組相比下降更顯著，中西藥治療在改善患者癥候群優(yōu)于單純西藥治療。

ABI可作為早期糖尿病下肢周圍血管病變的篩查和療效的評(píng)定[5]。本研究顯示，治療前后相比，治療后兩組ABI均有不同程度升高，研究組與對(duì)照組相比ABI升高更顯著，治療組較對(duì)照組下肢血管缺血狀態(tài)明顯改善。

桃紅四物湯具有養(yǎng)血活血祛瘀之功，為活血、祛瘀、生新之“祖方”，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。主方藥為丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地、丹皮 、赤芍、雞血藤和川芎[6]。各成分的具體用量應(yīng)根據(jù)患者的中醫(yī)癥候進(jìn)行加減。方中紅花具有抑制炎癥介質(zhì)血小板活化因子活性的作用，所含紅花黃色素(SY)為紅花主要水溶性成分，是其主要活性成分，有抑制血小板聚集、抗氧化等作用。羥基紅花黃色素為SY中含量較高的成分，能緩解血栓生成，減輕血液循環(huán)障礙。赤芍具有抑制血小板，抗血栓形成的作用。當(dāng)歸、川芎的有效成分阿魏酸鈉，也具有降低外周血管阻力，降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)等作用。上述諸藥的藥理作用，均揭示了活血、祛瘀作用的內(nèi)在機(jī)制。故桃紅四物湯有改善血液流變學(xué)，使糖尿病患者的下肢血管病變程度得以減輕，進(jìn)而達(dá)到癥狀減輕的目的和效果。

本研究顯示，桃紅四物湯還能明顯降低ET的含量。ET是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種強(qiáng)有力的收縮肽，具有強(qiáng)烈的縮血管和促細(xì)胞增殖作用[7]，血管內(nèi)皮損傷時(shí)，ET 合成和釋放增加。本研究中，糖尿病患者治療前血清中ET的水平顯著升高，提示糖尿病患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，治療后，中西醫(yī)治療組的血清ET水平下降明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示本方能夠減輕血管內(nèi)皮的損傷，并對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生較好的保護(hù)性作用。