蔣星華1，周良芳1，鄧 劍，李 垚

(1.邵陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng)422000；2.邵陽(yáng)市新寧縣人民醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422700)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)，是兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acpuired,pneumonia,CAP)的重要病原[1]。近年來(lái)MP患者逐漸增多，且臨床癥狀逐步加重，并有多種并發(fā)癥，累及至全身各個(gè)系統(tǒng)。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)其發(fā)病、發(fā)展規(guī)律，便于早期診斷和治療，防治并發(fā)癥，現(xiàn)將近2年來(lái)本院收住院的MP患兒 920例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為MP感染的920例患兒中，其中男517例，女403例，男女之比1.28∶1，年齡≤1歲120例(13.0%)；1～3歲241例(26.2%)；3～6歲254例(27.6%)；>6歲305例(33.2%)，其中年齡最小的28天。

1.2 方法

所有患兒均通過詳細(xì)詢問病史，體格檢查及相關(guān)檢查(包括MP抗體滴度測(cè)定，血常規(guī)、CRP、血生化、血培養(yǎng)，胸片、腦脊液、肺CT、腦核磁等)來(lái)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)并分析其臨床意義。對(duì)于輕癥患兒尤其是嬰幼兒可口服阿奇霉素，每天10 mg/kg，每日1次，連服3天，4天后可重復(fù)第二個(gè)療程[2]。對(duì)于口服藥不困難的兒童給予羅紅霉素每次2.5 mg/kg，每日2次，療程10～14天。對(duì)于中重度肺炎支原體肺炎，選用阿奇霉素每天10 mg/kg，每日1次，加入5%葡萄糖中緩慢靜滴，連用5天停3天，再根據(jù)病情給靜脈用藥或口服藥，總療程4～6周。如果用大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療一周，臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)要考慮混合感染，需要進(jìn)一步檢查并加用其它抗菌素或抗病毒藥物。對(duì)于急性起病、發(fā)展迅速，且病情嚴(yán)重的肺炎支原體肺炎，尤其是RMPP可每天加用甲基強(qiáng)的松龍1～2 mg/kg，用3～5天[2]；對(duì)于有喘息癥狀者給予霧化(布地奈德+異丙托溴胺或特布他林)治療，解除支氣管痙攣[3-4]。痰多者配合吸痰、清理呼吸道分泌物等治療，保持呼吸道通暢。對(duì)于血小板減少性紫癜和免疫性溶血性貧血或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(重癥)的患兒加靜脈注射用丙種球蛋白(IVIg)，每天1g/kg，用1～2天，以抑制機(jī)體超強(qiáng)的免疫炎性反應(yīng)[2]。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸系統(tǒng)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma、pneumoniae、pneumonia, MPP)主要表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部啰音等。本組呼吸道感染患兒共610例，均有咳嗽表現(xiàn)，以干咳為主，多呈陣發(fā)性劇烈咳嗽，有時(shí)類似百日咳樣咳嗽，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)周至數(shù)月以上。后期多伴有白色或黃色稠痰，偶有少量血絲，部分伴有喘息。由表1可以看出，小于1歲的患兒以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，嬰兒肺部可聞及干濕啰音，占同年齡段咳嗽病人76.9%(80/104)，1～3歲患兒占48.3%(100/207)，3～6歲兒童占33.3%(54/162)，>6歲患兒占19.7%(27/137)。年齡越大肺部啰音越不明顯。

發(fā)熱是MP感染的重要臨床表現(xiàn)，本組患兒表現(xiàn)為發(fā)熱653例，其中39 ℃以上的患兒463例，占發(fā)熱病人總數(shù)70.9%。由表2可以看出，幼兒、學(xué)前及學(xué)齡兒童高熱發(fā)生率(分別為21.8%、21.4%、21.3%)明顯高于嬰兒(6.4%)。對(duì)于持續(xù)發(fā)熱、咳嗽的患兒要及時(shí)給予胸片或肺CT及病原學(xué)檢查。

表1 MP感染的臨床癥狀及體征 (例)

表2 653例發(fā)熱病人不同年齡組發(fā)熱情況

2.2 非呼吸系統(tǒng)癥狀

患兒也可直接以肺外表現(xiàn)起病。表1顯示：學(xué)齡兒童精神差，頭痛，頭暈、嘔吐、皮疹或紫癜，胸腹痛等肺外癥狀明顯多于前3組。本文患兒以神經(jīng)系統(tǒng)受累最多。患兒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者共122例，其中表現(xiàn)為精神差121例，頭痛112例，抽搐83例，呈噴射性嘔吐者50例，意識(shí)障礙5例，暈厥2例，面神經(jīng)麻痹1例。消化系統(tǒng)感染患兒共54例，其中52例患兒有非噴射性嘔吐，36例患兒有腹瀉，2例患兒存在消化道出血。51例表現(xiàn)為紅斑、斑丘疹、紫癜、蕁麻疹、皰疹或猩紅熱樣皮疹，多見于發(fā)熱期。表現(xiàn)為溶血性貧血2例，血小板減少5例，合并白細(xì)胞減少101例(包括同時(shí)合并其他系統(tǒng)感染病人)。并發(fā)急性腎小球腎炎9例，腎病綜合征8例，尿道感染3例。并發(fā)心肌炎6例，房室傳導(dǎo)阻滯2例，川畸病4例。11例表現(xiàn)為肌痛，關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎等。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)一般檢測(cè)：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)>12×109/L者占病人總數(shù)的35.8%，白細(xì)胞<5×109/L者占11.0%，正常者占53.2%。血象的改變對(duì)MP感染的診斷無(wú)參考意義。C-反應(yīng)蛋白：C-反應(yīng)蛋白(CRP)>10 mg/L的患兒占69.6%，其中>40 mg/L者占39.0%。心肌酶：82.0%的患兒LDH高于參考值(115～220 u/L)，25.8%的患兒CK高于參考值(25～190 u/L)，71.8%的患兒CK-MB高于參考值(0～24 u/L)。肝功能：28.7%患兒AST增高，11.0%患兒ALT增高。(2)MP抗體測(cè)定：是目前診斷MP感染的主要方法，本院主要是采用MP抗體檢測(cè)(被動(dòng)凝集法)MP-Ab滴度≥1∶160，或者恢復(fù)期和急性期抗體滴度呈4倍上升或下降為MP感染的標(biāo)準(zhǔn)[2]。(3)其他檢測(cè)：發(fā)熱者均做血培養(yǎng)，只有4例有細(xì)菌生長(zhǎng)。腦脊液：75例患兒行腦脊液檢查，其中36例異常改變，占48.0%，表現(xiàn)為潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性者34例，占45.0%；白細(xì)胞增多者20例，占26.7%，均排除病腦、結(jié)腦、化腦、隱腦。

2.4 肺部影像學(xué)檢查

有656例做了胸片或肺CT檢查。不同年齡患兒MPP的影像學(xué)分布特征見表3。間質(zhì)性肺炎及支氣管肺炎多見于<3歲的嬰幼兒，1～3歲患兒表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎100例，占所有行肺部影像學(xué)檢查患兒(656例)的15.2%。大葉性肺炎、支氣管炎多見于學(xué)齡期及學(xué)前兒童，>6歲患兒表現(xiàn)為支氣管炎86例，占所有行肺部影像學(xué)檢查患兒(656例)的13.0%。

2.5 頭顱核磁共振(MRI)

對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征的患兒除腦脊液檢查外49例行頭顱MRI檢查，有異常改變者25例，占51.0%。

2.6 腦電圖

117例患兒行腦電圖檢查，其中重度異常者93例約占79.5%，主要表現(xiàn)慢波分布不合理，功率增高。

表3 不同年齡患兒MPP的影像學(xué)分布率

3 討 論

本文患兒最小發(fā)病年齡為28天，但仍然以學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童為高峰，與有關(guān)雜志報(bào)道相同[5-7]。

本病以發(fā)熱、咳嗽、病程長(zhǎng)為主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合MP-Ab結(jié)果≥1∶160以上或者恢復(fù)期和急性期抗體滴度呈4倍上升或下降即可診斷。MPP早期體征常不明顯。本組肺部可聞及啰音者261例，占呼吸系統(tǒng)感染(610例)的42.8%。肺部啰音多見于嬰幼兒。年齡越大肺部啰音越不明顯。而影像學(xué)有肺炎等病變，與實(shí)用兒科學(xué)相符[8]。MPP具有臨床癥狀重、肺部體征輕、而影像學(xué)有病變的特點(diǎn)。MP可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，其中以呼吸系統(tǒng)最多，其次是神經(jīng)系統(tǒng)。在臨床上也有一些嬰幼兒MP-Ab 1∶80，但病程長(zhǎng)，臨床癥狀明顯，用其它抗菌素?zé)o效，加用阿奇霉素效果明顯，作者認(rèn)為也不能除外肺炎支原體感染。由于嬰幼兒免疫功能尚未發(fā)育完善，產(chǎn)生抗體的能力較低。總之由于兒童MP感染臨床癥狀無(wú)特異性，當(dāng)臨床懷疑有MP感染時(shí)要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及影像學(xué)檢查，便于早期診斷，早期治療。

本組患兒228例白細(xì)胞總數(shù)及中性細(xì)胞增高，其中4例血培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，用大環(huán)內(nèi)脂抗菌系效果不明顯，加用β-內(nèi)酰胺類抗菌素收到明顯的效果。239例合并有病毒感染，加用小兒豉翹、奧司他韋口服或者靜脈用熱毒寧等抗病毒藥亦可收到良好效果，與雜志報(bào)道相符[9]。

經(jīng)大環(huán)內(nèi)脂類抗菌素藥物正規(guī)治療7天以上臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，且加重，仍持續(xù)發(fā)熱、咳嗽，復(fù)查胸片或肺CT病變加重，要考慮大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染[10]。如果患兒肝腎功能及聽力正常改用利福霉素每天10 mg/kg，一般用7～14天可獲得較好的效果。本院仍然以大環(huán)內(nèi)脂類抗菌素為治療肺炎支原體的首選藥。

總之肺炎支原體感染可引起全身多個(gè)系統(tǒng)損害，且部分易反復(fù)，遷延不愈，并引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。