(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院 1.腎內(nèi)科， 3.內(nèi)分泌科，江蘇 海安 226600； 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226001)

近年來，慢性腎臟疾病引發(fā)的終末期腎臟病(ESRD)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為亟待解決的公共問題[1]。臨床上，常使用腹膜透析和血液透析等腎臟替代治療方案，但由于老年終末期腎病患者生理機(jī)能減弱、合并癥多、自我維護(hù)能力較差及需要長時(shí)間的透析治療，常出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等并發(fā)癥[2-3]。目前，尋找誘發(fā)患者透析過程中動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥的原因成為研究的熱點(diǎn)。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(Ambulatory Arterial Stiffness Index，AASI))是1996年Li等學(xué)者在美國高血壓雜志提出的一個(gè)評(píng)估動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)[4]。我院對(duì)114例老年終末期腎病患者的透析方案與動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(AASI)的關(guān)系進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2018年7月我院腎病內(nèi)科收治的114例老年終末期腎病患者，其中男性65例，女性49例，年齡60～85歲，平均年齡(67.83±4.83)歲。根據(jù)患者需求、臨床判斷選擇具體透析方式(腹膜透析或血液透析)，分為腹膜透析組和血液透析組，每組57人(n=57)。2組患者的一般資料及身體狀況無明顯差異(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者透析前進(jìn)行透析基礎(chǔ)知識(shí)教育，且身體狀態(tài)符合透析治療的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心力衰竭、心臟瓣膜疾病的患者；合并腎功能不全的患者；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重感染的患者；合并精神疾病不能配合治療的患者?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署了知情同意書，該研究通過了醫(yī)院倫理會(huì)研究通過。見表1。

表1 兩組患者的一般資料 (n=57)

1.2 方 法

兩組患者在透析的同時(shí)，給予鈣離子拮抗劑硝苯地平(遼寧良心(集團(tuán))德峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021082，規(guī)格10 mg×100片)20 mg/次，3次/天；促紅細(xì)胞生成素(Roche Diagnostics GmbH，國藥準(zhǔn)字J20090057)皮下注射，3×20 IU/kg；活性維生素(澳佳寶(Blackmores)公司)咀嚼1片/次，1次/天；白蛋白(上海生物制品研究所有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字S10940057)(血清中含量<30 g/L時(shí)靜脈滴注)等控制血糖，補(bǔ)鈣、增加營養(yǎng)支持等支持治療。同時(shí)患者給予降脂治療，患者服用苯扎貝特片(江蘇天士力貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010013)，1片/次，3次/天。血透組患者采用聚砜膜透析器F7-HPS連續(xù)透析3 d，2 h/次/天，然后改為3次/周，4 h/次，透析均采用股靜脈中心置管術(shù)，使用碳酸氫鹽透析液，用低分子量肝素鈣(葛蘭素史克(中國)投資有限公司，國藥準(zhǔn)字J20040119)抗凝。腹透組采用Tenchhoff透析管行手術(shù)切開法置管，腹膜透析液2 L/次，4次/天，并根據(jù)患者腹透超濾量幾腹膜平衡試驗(yàn)調(diào)整透析液濃度及劑量?；颊咴谥委熯^程中，如果出現(xiàn)高血壓服用引達(dá)帕胺片(河南天方華中藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993532)，1片/次，1次/天；高血脂服用阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408)，2片/次，1次/天。

1.3 觀察指標(biāo)

患者使用動(dòng)態(tài)血壓儀(美國偉倫動(dòng)態(tài)血壓abpm6100)監(jiān)測(cè)血壓，并記錄患者治療前，治療后3、6、12個(gè)月后的血壓變化值，并利用血壓值計(jì)算AASI，并記錄患者治療過程中的并發(fā)癥。

患者治療前、治療后3、6、12個(gè)月后計(jì)算KT/V、Ccr等透析充分性指標(biāo)，并測(cè)定患者的血鈣含量, 檢測(cè)患者血清中PTH、Hb、TC含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1對(duì)比兩組患者透析0、3、6、12月時(shí)的AASI及收縮壓

透析3個(gè)月后，2組患者的AASI及收縮壓無明顯改善，且組間對(duì)比，患者的AASI及收縮壓無差別(P>0.05)；透析6、12個(gè)月后，兩組患者的AASI及收縮壓明顯高于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2對(duì)比兩組患者的透析0、3、6、12月血鈣含量的影響及透析充分性指標(biāo)

治療前，2組患者的血鈣含量、透析充分性指標(biāo)KT/V、Ccr無明顯差別，透析3、6、12個(gè)月后，兩組患者的血鈣含量、透析充分性指標(biāo)KT/V、Ccr明顯升高；但3、6、12個(gè)月后，腹透組的血鈣含量、透析充分性指標(biāo)KT/V、Ccr明顯優(yōu)于血透組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者透析0、3、6、12月時(shí)的AASI及收縮壓

與同一透析時(shí)間點(diǎn)血透組對(duì)比，aP<0.05;同組內(nèi)與透析0月對(duì)比，bP<0.05(n=57)

表3 兩組患者的透析前后血鈣含量的影響及透析充分性指標(biāo)

與同一透析時(shí)間點(diǎn)血透組對(duì)比，aP<0.05;同組內(nèi)與透析0月對(duì)比，bP<0.05(n=57)

2.3兩組患者治療血清中PTH、Hb、TC含量的變化

治療前，2組患者的血清中PTH、Hb、TC含量無明顯差別，透析3、6、12個(gè)月后，兩組患者的血清中PTH、Hb、TC含量明顯改變；但3、6、12個(gè)月后，觀察組的血清中PTH、Hb、TC含量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療血清中PTH、Hb、TC含量

與同一透析時(shí)間點(diǎn)血透組對(duì)比，aP<0.05;同組內(nèi)與透析0月對(duì)比，bP<0.05(n=57)

2.4 對(duì)比兩組患者平均夜間血壓下降率

兩組患者的夜間收縮壓下降率及夜間舒張壓下降率無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 患者平均夜間血壓下降率[中位數(shù)(最小值-最大值)] (%)

(n=57)

2.5 兩組患者透析方式的安全性

腹透組的消化道出血人數(shù)7(12.28%)明顯高于血透組消化道出血人數(shù)2(3.51%)；但感染人數(shù)6(10.53%)、心力衰竭人數(shù)5(8.77%)明顯少于血透組感染人數(shù)15(26.32%)、13(22.81%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 對(duì)比2組患者透析方式的并發(fā)癥 (例，%)

3 討 論

老年終末期腎病(End-stage renal disease, ESRD)患者的數(shù)量逐年增加[5]。臨床上，老年終末期腎病患者常采用透析方案治療，但透析過程中心血管患病率及死亡率較高[6]。研究表明，透析過程加重了患者動(dòng)脈粥樣硬化，損害心血管系統(tǒng)，動(dòng)脈粥樣硬化是ESRD患者全因死亡尤其是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。患者透析間隔時(shí)間較長，改變患者的血流動(dòng)力學(xué)，造成患者的動(dòng)態(tài)血液指數(shù)出現(xiàn)一系列變化。T Mimur等學(xué)者比較血液透析和腹膜透析3～5月的患者動(dòng)脈硬化程度，血液透析患者動(dòng)脈硬化程度高于腹膜透析患者[8-9]。腹透方式能減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，能較好的保護(hù)腎功能，調(diào)整患者的鈣代謝及透析不充分性等特點(diǎn)[10]。

動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等是引起慢性腎病的原因，慢性腎病又反饋加劇高血壓，兩者相互作用。正常人血壓變化從早晨6點(diǎn)開始上升，8點(diǎn)～9點(diǎn)達(dá)到白天高峰，隨后逐漸下降直至平穩(wěn)[11-12]。血壓的節(jié)律變化能影響心腎血管的功能和結(jié)構(gòu)。患者在透析過程中，通過對(duì)動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)反應(yīng)患者的血壓水平及晝夜變化情況，由于該方案準(zhǔn)確性和及時(shí)性，常用來評(píng)價(jià)患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度[13]。

研究顯示，老年終末期腎病患者在進(jìn)入腎臟替代治療后，無論是血液透析還是腹膜透析，隨著透析時(shí)間的增加，AASI呈緩慢進(jìn)性的增加，與隨訪前相比有所增加。但在前11個(gè)月AASI下降的不明顯，直到12個(gè)月才出現(xiàn)差異，說明老年終末期腎病患者的血管硬化程度進(jìn)展是比較緩慢的，與參考文獻(xiàn)一致[14]。腹透能較好的抑制腹膜透析患者的血管異常增生，減輕腎臟纖維化，而腎臟纖維化能導(dǎo)致KT/V、Ccr失衡，影響患者腎臟代謝功能。終末期腎病患者的臨床表現(xiàn)為低鈣，透析方式的選擇可影響患者鈣含量的降低。進(jìn)而影響患者夜間舒張壓的下降與老年終末端腎病患者的透析方式無關(guān)。由于老年患者血液透析治療時(shí)由于動(dòng)脈粥樣硬化、血管質(zhì)量較差和血管狹窄，使血管通路建立難度增大，而使用靜脈插管透析的患者將增加導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)；腹透患者的在治療過程中可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少低血壓事件及減輕心血管的負(fù)荷，不需要增加血管通路，可以較好的保存殘余的腎功能，降低感染率等[15]。

綜上所述，不同透析方式對(duì)老年終末期腎病患者的動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)的變化無明顯差異，并影響患者的鈣代謝指數(shù)及透析充分性指標(biāo)，為臨床選擇透析方式提供參考。