(河北滄州市中心醫(yī)院燒傷整形，河北 滄州 061000)

皮膚移植術(shù)是燒傷整形外科較為常見(jiàn)的治療方式，其根據(jù)皮膚來(lái)源的不同，皮膚移植可分為自體皮、異體皮和復(fù)合皮移植，而依照皮片形狀的不同又可分為自體表皮細(xì)胞培養(yǎng)皮片、自體網(wǎng)狀植皮等[1-2]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)全身大面積深度燒傷時(shí)，常常需要多次創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)，而自體供皮區(qū)嚴(yán)重缺乏且需反復(fù)取皮，常會(huì)造成供皮及受皮區(qū)出現(xiàn)瘢痕性攣縮及增生，有時(shí)還會(huì)影響功能部位的功能[3-4]。脫細(xì)胞異體真皮(acelluar allogenic dermal matrix，ADM)屬一種新型的組織工程學(xué)材料，其通過(guò)一些生物學(xué)及生物化學(xué)方法，去除同種異體真皮中的細(xì)胞而保留細(xì)胞外基質(zhì)，有研究發(fā)現(xiàn)ADM與自體表皮基質(zhì)組成的新型皮膚替代物(又稱復(fù)合皮)可有效治療大面積燒傷患者[5]。本研究通過(guò)分析復(fù)合皮移植術(shù)聯(lián)合磺胺嘧啶銀對(duì)大面積燒傷患者的療效，觀察大面積燒傷瘢痕患者血管緊張素(Ang)II、CD46水平的變化，探討復(fù)合皮移植術(shù)對(duì)大面積燒傷瘢痕整形患者的治療作用，旨在為大面積燒傷患者皮膚移植方式的優(yōu)化選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年2月我科收治的80例大面積燒傷瘢痕整形患者，根據(jù)皮膚移植方式的不同，分為研究組及對(duì)照組兩組(各40例)，其中研究組(采用復(fù)合皮移植術(shù)聯(lián)合磺胺嘧啶銀治療)，男22例、女18例；年齡范圍27～49歲，平均年齡為(35.5+6.8)歲；平均病程：(5.2+0.7)天；致傷原因：熱液燙傷16例、火焰燒傷15例、化學(xué)燒傷5例、電燒傷4例；燒傷程度：深Ⅱ度32例、Ⅲ度8例。而對(duì)照組(采用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮治療)，男24例、女16例；年齡范圍29～46歲，平均年齡為(36.2+6.4)歲；平均病程：(5.0+0.5)天；致傷原因：熱液燙傷15例、火焰燒傷15例、化學(xué)燒傷5例、電燒傷5例；燒傷程度：深Ⅱ度31例、Ⅲ度9例。以上兩組患者的一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷為大面積燒傷；所有患者均排除心、腎、腦等重要臟器功能障礙，及合并其他惡性腫瘤及凝血功能障礙；所有患者營(yíng)養(yǎng)狀況尚可且無(wú)酗酒或藥物依賴史；所有患者均依從性好，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者全麻后，根據(jù)瘢痕部位調(diào)整患者體位，切除功能部位的瘢痕組織并電凝止血，同時(shí)于供皮區(qū)制作郵票皮片并覆蓋至創(chuàng)面，隨后在后軀干取適當(dāng)皮片回植于供皮區(qū)，最后用凡士林紗布及無(wú)菌紗布包扎并加壓固定。術(shù)后每2天用10%的碘伏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒并更換一次敷料，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，于2周后行功能鍛煉。研究組患者前同對(duì)照組，植皮時(shí)以ADM移植于創(chuàng)面同時(shí)自體皮片平鋪其上，最后用凡士林紗布及無(wú)菌紗布包扎并加壓固定。術(shù)后每2天用10%的碘伏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒，然后將磺胺嘧啶銀乳膏(規(guī)格：500 g:5 g， 批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H50021476)均勻涂于燒傷創(chuàng)面并更換一次敷料，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，于2周后行功能鍛煉。

1.4 檢測(cè)方法

治療前后采取患者晨起靜脈血3 mL，常溫下靜置30 min后，離心機(jī)以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液后置入-80 ℃冰箱中待測(cè)。應(yīng)用ELISA試劑盒測(cè)定患者血清相關(guān)指標(biāo)的濃度，操作流程按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率差異情況；比較治療前后兩組患者相關(guān)血清指標(biāo)(AngⅡ和CD46)的表達(dá)差異情況；應(yīng)用溫哥華瘢痕評(píng)分量表(Vancouver scar scale，VSS)7對(duì)兩組患者植皮一月后功能部位的瘢痕程度進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異

研究組患者治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，而創(chuàng)面周?chē)装Y反應(yīng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率差異情況

研究組患者治療后并發(fā)癥率(10.0%)顯著低于對(duì)照組患者(27.5%)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率差異情況 (例，%)

2.3 治療前后兩組患者相關(guān)血清指標(biāo)差異比較

治療后兩組患者血清AngⅡ及CD46水平較治療前均下降，且研究組下降較對(duì)照組更顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 治療后兩組患者相關(guān)血清指標(biāo)差異比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.4 植皮一月后功能部位的瘢痕程度

植皮一月后研究組功能部位皮膚色澤、厚度、血管分布及柔軟度各項(xiàng)VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者植皮一月后功能部位的瘢痕程度比較

3 討 論

全身燒傷瘢痕攣縮及增生引發(fā)肢體畸形和功能障礙是大面積深度燒傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，其不僅有礙患者康復(fù)，而且還會(huì)對(duì)患者回歸家庭及社會(huì)造成巨大影響。目前針對(duì)此類(lèi)患者通常采用微粒皮、網(wǎng)狀植皮等手術(shù)方式進(jìn)行后期整形，但往往因缺乏真皮成分而會(huì)造成創(chuàng)面上皮化后不耐磨、瘢痕增生痙攣、質(zhì)地脆弱等不良結(jié)果[8]。而復(fù)合皮移植術(shù)通過(guò)將遺體真皮支架及自體刃厚皮片組成復(fù)合皮進(jìn)而移植至燒傷處進(jìn)行整形，且諸多研究報(bào)道其可顯著提高大面積燒傷患者的治療效果，已得到廣大醫(yī)者的認(rèn)可[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，而創(chuàng)面周?chē)装Y反應(yīng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，同時(shí)研究組患者治療后并發(fā)癥率(10.0%)顯著低于對(duì)照組患者(27.5%),且植皮一月后研究組功能部位皮膚色澤、厚度、血管分布及柔軟度各項(xiàng)VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，以上結(jié)果表明復(fù)合皮移植術(shù)聯(lián)合磺胺嘧啶銀可顯著加快大面積燒傷患者創(chuàng)面的恢復(fù)、改善創(chuàng)面瘢痕情況同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率，分析原因可能為如下幾點(diǎn)：(1)復(fù)合皮中的ADM抗原性較低，其可有效減輕炎性及排斥反應(yīng)；(2) ADM中細(xì)胞外基質(zhì)成分可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)、分化及促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生，進(jìn)而有利于創(chuàng)面的愈合；(3)復(fù)合皮可有效增加皮膚的耐壓及耐磨性，同時(shí)對(duì)抗皮膚攣縮；(4) 磺胺嘧啶銀主要由硝酸銀和磺胺嘧啶構(gòu)成，其都具有較強(qiáng)的抗菌效果，當(dāng)涂于燒傷創(chuàng)面時(shí)可形成一層保護(hù)膜而有效保護(hù)創(chuàng)面，進(jìn)而避免細(xì)菌入侵導(dǎo)致創(chuàng)面感染[10-12]。

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)中最為重要的活性激素。研究發(fā)現(xiàn)其具有能引起血管收縮，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮的作用，可促進(jìn)創(chuàng)傷和血管的修復(fù)是、收縮血管，促進(jìn)細(xì)胞增殖、炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致炎癥及纖維化的發(fā)生。CD46作為一種補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，研究發(fā)現(xiàn)CD46可以抑制補(bǔ)體的激活；CD46作為一種新的T細(xì)胞共刺激分子參與T細(xì)胞活化，刺激信號(hào)通路在T細(xì)胞活化與效應(yīng)過(guò)程中起重要作用。補(bǔ)體系統(tǒng)主要參與體液免疫調(diào)節(jié)，參與人體的先天性免疫。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者血清AngⅡ及CD46水平較治療前均下降，且研究組下降較對(duì)照組更顯著(P<0.05)，進(jìn)一步從血清學(xué)角度表明復(fù)合皮可加快燒傷創(chuàng)面的愈合及降低其炎性反應(yīng)[13]。

綜上所述，復(fù)合皮移植術(shù)聯(lián)合磺胺嘧啶銀可顯著加快大面積燒傷瘢痕患者創(chuàng)面的愈合速度，同時(shí)減輕其炎性反應(yīng)及改善功能部位瘢痕狀況，值得臨床大力推廣。