王 晶，柴立超2，劉艷玲，劉 倩，張玉靜，魯 華

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院1.腎內(nèi)科，2.核醫(yī)學(xué)科，河北 邢臺(tái) 054001)

膜性腎病(Membranous Nephropathy, MN)是引起成年人腎病綜合征的常見原因，約占原發(fā)性腎病綜合征的20%～30%[1]，可繼發(fā)感染、系統(tǒng)性疾病及惡性腫瘤等多種疾病，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。腎小球?yàn)V過率(Glomerular Fifltration Rate, GFR)是衡量腎臟疾病進(jìn)展的一項(xiàng)重要指標(biāo)，反應(yīng)了腎小球硬化、腎小管間質(zhì)病變和血管病變等腎臟病理改變的嚴(yán)重程度。但GFR不能直接測(cè)得，只能通過測(cè)定某種濾過標(biāo)志物的腎臟清除率或血漿清除率，或以腎動(dòng)態(tài)顯像法及評(píng)估方程推算得到；2009年和2012年KDIGO組織公布了基于血清肌酐(Scr)和血清胱抑素C(Cys-C)的CKD-EPI系列方程[3-4]，但由于不同國(guó)家地區(qū)人種差異、飲食習(xí)慣和肌肉量等不同，導(dǎo)致CKD-EPI方程的適應(yīng)性不同[5]，本文評(píng)價(jià)三種CKD-EPI公式對(duì)膜性腎病患者腎小球?yàn)V過率評(píng)估的一致性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2018年2月入院80例患者的性別、年齡、身高、體重等一般臨床資料，及本院腎內(nèi)科行99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定GFR膜性腎病資料，其中男50例，女30例；年齡23～70歲，平均(50.50±13.43)歲。所有患者均完全知情并簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)KDIGO指南篩選符合慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)者；腎穿刺活檢證實(shí)膜性腎病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腎功能急劇下降；伴有嚴(yán)重體腔積液、脫水、感染等；既往接受過腎臟替代治療；合并嚴(yán)重心、肝等系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤者；泌尿系統(tǒng)梗阻；妊娠或哺乳期婦女以及過胖或過瘦患者。

1.3 方法

1.3.1 血清肌酐及胱抑素C測(cè)定 禁食10 h后，抽取清晨空腹靜脈血2 ml，3000 r/min離心5 min，采用生化分析測(cè)定血Scr和Cys-C水平，Scr采用肌酐檢測(cè)試劑盒(苦味酸法)[6]測(cè)定，參考值為：男96～106 μmol/L，女40～96 μmol/L；Cys-C采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法試劑盒[7]測(cè)定，參考值為：0.52～1.20 mg/L。

1.3.2 GFR測(cè)定[6]采用99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)GFR，此值作為金標(biāo)準(zhǔn)?；颊唢嬎?00 ml，檢查前排空膀胱取仰臥位，探頭置于后腰部，“彈丸式”肘靜脈注射顯像劑，體積<1 ml，連續(xù)采集21 min，采集視野包括雙腎、輸尿管及膀胱。雙時(shí)相動(dòng)態(tài)采集血流灌注和腎功能兩組圖像，第1時(shí)相為2s/幀，采集30幀，第2時(shí)相為20s/幀，采集60幀，矩陣為64×64，應(yīng)用Xeleris工作站腎功能處理軟件作圖像并處理，計(jì)算GFR值。因腎臟深度可影響探頭計(jì)數(shù)以及在圖像處理中對(duì)感興趣區(qū)的選取受主觀因素的影響，所以在腎動(dòng)態(tài)檢查中固定其操作人員，增加一致性。

1.3.3 eGFR計(jì)算方法[7]分別采用2009年和2012年CKD-EPI推薦的eGFR計(jì)算公式，計(jì)算eGFR。公式見表1。

表1 eGFR計(jì)算公式

Scr=血肌酐，Cys-C=胱抑素C，CKD-EPI=慢性腎臟病流行病學(xué)合作組；—為無(wú)數(shù)據(jù)；1 mg/dl=17.1 μmol/L

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以mean±SD表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；采用MedCalc 15.2.2統(tǒng)計(jì)軟件繪制Bland-Altman散點(diǎn)圖，評(píng)估不同公式計(jì)算eGFR的一致性，95%一致性界限寬度越大、差值均值回歸線與0偏差線之間距離越大代表一致性越差[8]。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三種CKD-EPI公式估值比較

相對(duì)于金標(biāo)準(zhǔn)GFR，三種CKD-EPI公式計(jì)算eGFR值與金標(biāo)準(zhǔn)GFR值之間的絕對(duì)偏倚值見表2，三種公式對(duì)于不同性別估算的GFR值與金標(biāo)準(zhǔn)GFR值之間的絕對(duì)偏倚值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CKD-EPI2012Scr-Cys-C估算的GFR絕對(duì)偏倚值顯著低于CKD-EPI2009Scr和CKD-EPI2012Cys-C(P<0.05)。見表2。

表2 三種公式計(jì)算eGFR與金標(biāo)準(zhǔn)GFR值之間的絕對(duì)偏倚值對(duì)比

2.2 相關(guān)性分析

三種CKD-EPI公式估算的GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR相關(guān)性分析結(jié)果顯示：三種CKD-EPI公式估算的GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR均具有相關(guān)性(P<0.05)，而CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式估算的GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR相關(guān)系數(shù)最大，提示與腎動(dòng)態(tài)GFR相關(guān)性較強(qiáng)，CKD-EPI2012Cys-C公式估算的GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR相關(guān)性次之，CKD-EPI2009Scr估算GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR相關(guān)性最弱。見表3。

表3 三種CKD-EPI公式估算的GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 三種CKD-EPI公式計(jì)算eGFR一致性

Bland-Altman分析圖顯示：CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式計(jì)算的GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR一致性優(yōu)于CKD-EPI2009Scr公式和CKD-EPI2012Cys-C公式。見圖1。

3 討 論

菊粉清除率被認(rèn)為是GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其檢測(cè)繁瑣，臨床難以普及。99锝m-二乙烯三胺五乙酸(99Tcm-DTPA)進(jìn)入人體后可全部被腎小球?yàn)V過，不會(huì)被腎小管重吸收和分泌，測(cè)定的GFR與菊粉法測(cè)得的結(jié)果十分接近，能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)的菊粉清除率[9]；但由于其具有放射性、價(jià)格昂貴，對(duì)孕婦及哺乳期女性禁用，限制了其應(yīng)用[9]。

本研究顯示，CKD-EPI2012Scr-Cys-C估算的GFR絕對(duì)偏倚值顯著低于CKD-EPI2009Scr和CKD-EPI2012Cys-C(P<0.05)，提示CKD-EPI2012Scr-Cys-C較CKD-EPI2009Scr和CKD-EPI2012Cys-C公式具有更高的準(zhǔn)確性。CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式更為合適推廣。綜合了血清Cr和CysC的公式盡管影響因素增多，但是影響均減小，從而使得該公式比單獨(dú)基于CysC和Scr的公式在偏倚和準(zhǔn)確度上更為有優(yōu)勢(shì)。

另外本文研究顯示，CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式估算的GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR的相關(guān)性和一致性顯著優(yōu)于CKD-EPI2009Scr和CKD-EPI2012Cys-C公式估算的GFR(P<0.05)，而CKD-EPI2012Cys-C公式估算的GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR的相關(guān)性和一致性與CKD-EPI2009Scr間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。這一結(jié)果可能與Scr和Cys-C的性質(zhì)不同有關(guān)，雖然Scr在個(gè)體中的濃度是比較恒定的，但是其水平受年齡、性別、飲食、肌肉量、代謝因素等多種因素影響，且可被腎小管分泌及腎外清除，受到尿酸、酮體、葡萄糖、血漿蛋白等物質(zhì)干擾，當(dāng)GFR降至正常1/3時(shí)，Scr才會(huì)明顯升高，準(zhǔn)確性不高[6]。因此，K/DOQI指南提出單獨(dú)Scr不能用于評(píng)價(jià)腎功能。而CysC濃度不受性別、年齡和飲食攝入等因素影響，但受到炎癥等影響，其優(yōu)勢(shì)并不明顯[10]。因此綜合血清Scr和Cys-C公式，盡管影響因素較多，但均較小，其對(duì)膜性腎病估算的GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR相關(guān)性和一致性均較高。

綜上所述，相比之下，CKD-EPI2012Scr-Cys-C公式用于膜性腎病腎功能估算，與腎動(dòng)態(tài)GFR具有更好的相關(guān)性和一致性，更接近患者的實(shí)際情況。

圖1 三種公式估算GFR與腎動(dòng)態(tài)GFR的Bland-Altman分析圖

致謝：感謝邢臺(tái)市人民醫(yī)院的全體同仁對(duì)該研究的的幫助與支持。