(南華大學附屬第二醫(yī)院放射影像科， 湖南 衡陽421001)

乳腺癌是當前威脅婦女健康最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率居女性腫瘤前列，而青年型乳腺癌侵襲性更高，預后更差，故早期診斷青年型乳腺癌至關重要。目前國內(nèi)外對青年型乳腺癌年齡界限劃分尚無統(tǒng)一標準，國外主要指40歲以下患者的乳腺癌[1-2]，國內(nèi)多數(shù)學者更傾向指年齡在35歲以下患者的乳腺癌[3-6]，具有“四高一大”特征，級別高，淋巴結轉(zhuǎn)移率高，臨床分期高，三陰比例高，腫塊較大[6]。惡性程度高，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。微鈣化是青年型乳腺癌一個重要且相對有特征性的征象，對X線微鈣化的檢出及鑒別，可明顯提高乳腺癌的檢出率。然而不同組織學類型、分子分型的青年型乳腺癌X線表現(xiàn)、臨床預后及治療措施各異。隨著個體化的乳腺癌內(nèi)分泌治療及靶向治療進展，乳腺癌的分子分型檢測得到高度重視和廣泛應用[7]。本文對青年型乳腺癌的微鈣化X線特點與組織學、分子分型結果進行對照分析，以提高對青年型乳腺癌微鈣化X線特點的認識，提高青年型乳腺癌早期影像診斷率，為臨床提供更多有用的影像學資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集本院2013年1月至2018年10月病理證實的87例青年型鈣化型乳腺癌病例，年齡22～35歲，中位年齡32歲。臨床均捫及腫塊或質(zhì)硬區(qū)，乳頭溢液8例，其中血性溢液4例，酒窩征5例，橘皮征3例。

1.2 檢查儀器及方法

主要采用Siemens全數(shù)字化乳腺X線機(Mammomat Novation DR)及數(shù)字乳腺X射線系統(tǒng)。所有病例術前均行CC(Cranio-Caudul，CC view)及 MLO(Medial-Lateral-Oblique ，MLO view)攝影，必要時加照側位或局部點壓放大攝影。采用Envision二步法免疫組織化學檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長因子受體-2(Her-2)、Ki-67及P53。

1.3 閱片標準

由兩位高年資的放射科診斷醫(yī)師參考ACR-BIRS[8]對鈣化灶進行描述，與上級醫(yī)師共同討論，并作出最后判定。按2012年第4版《WHO乳腺腫瘤組織學分類》[9]將乳腺癌分為浸潤性乳腺癌和非浸潤性乳腺癌。浸潤性癌組織學分級為I、Ⅱ、Ⅲ級[10-11]。參考2011年 St. Gallen 國際乳腺癌會議將分子分型定義為：Luminal A：ER(+)和(或)PR(+)，HER-2(-)，Ki-67≤14%。Luminal B：①HER-2陰性型：ER(+)和(或)PR(+)，HER-2(-)，Ki-67≥14%(+)；②HER-2陽性組：ER(+)和(或)PR(+)，HER-2(+)。HER2過表達型：ER(-)，PR(-)，HER-2(+)。三陰性型：ER(-)，PR(-)，HER-2(-)[7，12]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，采用Pearson卡方檢驗，校正卡方檢驗，以P=0.05 為檢驗水準。

2 結 果

2.1 青年型乳腺癌微鈣化的形態(tài)、分布特征

本組青年型乳腺癌細小多形性鈣化35例(40.2%)，線樣分支狀鈣化19例(21.8%)，細小點狀、圓點狀17例(19.5%)，模糊不定型及粗糙不均質(zhì)鈣化16例(18.4%)。成簇分布40例(46.0%)，段樣分布31例(35.6%)，散在分布16例(18.4%)。腫塊型乳腺癌44例，非腫塊型43例。腫塊型癌以細小多形性鈣化為主(50.0%)，非腫塊型癌以線樣分支樣鈣化為主(34.9%)；兩組間鈣化分布，差異有統(tǒng)計學意義。青年腫塊型乳腺癌鈣化以成簇分布為主，非腫塊型以段樣分布為主(表1)。

表1 腫塊型與非腫塊型組青年型乳腺癌鈣化形態(tài)、分布對照分析 (例，%)

2.2 浸潤性與非浸潤性青年型乳腺癌微鈣化形態(tài)、分布特征

浸潤性與非浸潤性青年型乳腺癌分別有67例、20例。浸潤性癌組中細小多形性鈣化26例(38.8%)，線樣分支狀14例(20.9%)，多發(fā)細點狀、圓點狀鈣化15例(22.4%)，模糊不定形、粗糙不均質(zhì)鈣化12例(17.9%)；非浸潤型癌組細小多形性鈣化9例(45.0%)，線樣分支狀鈣化5例(25.0%)，多發(fā)細點狀、圓點狀鈣化2例(10.0%)，模糊不定形、粗糙不均質(zhì)鈣化4例(20.0%)。浸潤性癌組成簇分布34例(50.7%)，段樣分布22例(32.8%)，散在分布11例(16.4%)；非浸潤性癌組段樣分布9例(45.0%)，成簇分布6例(30.0%)，散在分布5例(25.0%)；浸潤性青年型乳腺癌與非浸潤性兩組間鈣化形態(tài)(P=0.64)及分布(P=0.25)差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 青年型乳腺癌病理分型與微鈣化形態(tài)、分布

本文中浸潤性癌包括浸潤性導管癌67例(77.0%)，其中Ⅰ級浸潤性導管癌6例(6.9%)，Ⅱ級浸潤性導管癌45例(51.7%)，Ⅲ級浸潤性導管癌16例(18.4%)；非浸潤性癌20例(23.0%)，包括導管內(nèi)乳頭狀癌16例(18.4%)、多形性癌、乳頭Paget病各1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。分子分型Luminal A型8例(9.2%)，Luminal B型46例(52.9%)，Her-2過表達型19例(21.8%)，三陰性14例(16.1%)(表2)。Luminal A型中，細小多形性鈣化、線樣分支狀鈣化、細小圓點狀鈣化、其它類型鈣化各2例；段樣分布3例(37.5%)，成簇分布3例。Luminal B型細小多形性鈣化18例(39.1%)，段樣分布22例(47.8%)。Her-2過表達型細小多形性鈣化8例(42.1%)，段樣分布11例(57.9%)。三陰性乳腺癌細小多形性鈣化7例(50.0%)，8例(57.1%)成簇分布。各分子分型乳腺癌的鈣化形態(tài)(P=0.34)、分布(P=0.18)差異無統(tǒng)計學意義。典型病例照片見圖1。

表2 青年鈣化型乳腺癌的病理類型 (例，%)

圖1 典型病例照片 女，24 歲，右乳浸潤性導管癌Ⅲ級，Luminal B型.A:(X線軸位片)；B:(X線斜位片)示右乳外上象限見大量線樣分支樣、棒狀鈣化(黑箭)，呈段樣分布(黑箭)，局部實質(zhì)密度增高，周圍結構扭曲，小梁結構增粗紊亂，乳暈區(qū)皮膚增厚，乳頭凹陷；C:(HE染色200×) 乳腺組織內(nèi)瘤細胞呈條索狀、巢團狀排列，瘤細胞大，異型性明顯，細胞核呈圓形或卵圓形，胞漿紅染，核仁明顯；D:Envision二步法免疫組織化學(200×)示Her-2(3+)

3 討 論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，40～50歲女性多見，如今乳腺癌青年化趨勢加重，35歲以下患者患癌率明顯增加，平均發(fā)病年齡約35歲[1]，其惡性度高[2，13]，進展快，轉(zhuǎn)移早。乳腺癌最重要的直接X線表現(xiàn)是腫塊、鈣化、結構扭曲或局灶性致密影，鈣化是其診斷的主要依據(jù)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化。乳腺癌微鈣化通常指直徑在0.1～1.0 mm之間，平均約0.3 mm左右。微鈣化特點主要依據(jù)其形態(tài)、分布、數(shù)目、大小、可變性等，其中形態(tài)與分布是最重要的。本文主要對青年型鈣化型乳腺癌中的微鈣化形態(tài)、分布與病理結果對照進行討論。

3.1 微鈣化形態(tài)

Bargalló等[14]研究123例浸潤性導管癌研究發(fā)現(xiàn)約89.9%的鈣化形態(tài)為細小多形性及線狀鈣化，本組研究結果與其相符。Tse等[15]報道導管內(nèi)原位癌鈣化形態(tài)多樣，細小多形性、不定形、棒狀或由于壞死形成的線樣或線樣分支狀鈣化均可見。本組青年型浸潤性癌及非浸潤性乳腺癌均以細小多形性鈣化常見。浸潤性癌中細小多形性鈣化占38.8%、線樣或線樣分支狀鈣化占20.9%；非浸潤性癌亦以細小多形性鈣化為主，占45.0%，線樣或線樣分支狀鈣化占25.0%，提示細小多形性鈣化是腫塊型青年型乳腺癌的主要鈣化特征，非腫塊型乳腺癌線樣分支狀鈣化多見。在浸潤性癌中細小圓點狀鈣化及多種惡性鈣化混合較非浸潤性癌多見。

3.2 微鈣化分布

微鈣化的分布范圍可以反映病變的惡性程度。本組病例中微鈣化分布在浸潤性及非浸潤性乳腺癌間的差異不具有統(tǒng)計學意義。在腫塊型與非腫塊型乳腺癌中差異有統(tǒng)計學意義。腫塊型乳腺癌鈣化以成簇分布為主，非腫塊型癌以段樣分布，與文獻報道相符[3]。段樣或線樣分布常指微鈣化位于緊接著終末導管小葉單位的導管內(nèi)分布，可能以導管原位癌多見[16]。Berg等[17]認為段樣及線樣的不定形鈣化的惡性病變發(fā)生率高于成簇狀分布的不定形鈣化。也有學者認為成簇狀分布的鈣化數(shù)目越多，腫瘤更有浸潤傾向，成簇分布的微小鈣化可提示病變組織學級別高，侵襲性強，對乳腺癌早期診斷至關重要。本文中浸潤性癌簇狀分布為主，非浸潤性癌段樣分布為主，簇狀、線樣及節(jié)段樣分布的鈣化往往均提示其病理組織學分級高，侵襲性強[18]，對術前診斷乳腺癌有重大意義。

3.3 微鈣化與病理分型對照分析

本研究發(fā)現(xiàn)青年型乳腺癌患者的組織學分級大部分為Ⅱ、Ⅲ 級，并以浸潤性導管癌發(fā)病率最高，與以往研究[1，3，19]報道相符。隨著應用分子診斷技術的發(fā)展，逐步使用生物標記物和基因表達譜將乳腺癌分為不同亞型。乳腺癌的分子分型對乳腺癌的個體化治療具有重要意義[7]。本組青年型乳腺癌分子分型以 Luminal B 型為主，與研究一致[2-4，13]。Luminal B型中，ER、PR陽性與癌組織高分化、腫瘤體積小、血管浸潤少等因素有關，即使ER、PR只有一個指標陽性，其預后也相對較均陰性的患者好[5]，文獻報道線樣及節(jié)段樣鈣化最常見于Luminal B型[4]，故X線發(fā)現(xiàn)線樣、分支狀鈣化可能提示腫瘤病理為Luminal B型，對其診斷有重要意義。也有文獻報道青年型癌以HER-2過表達型為主[1]，HER-2過表達是癌基因擴增的結果，此類患者對常規(guī)化療不敏感，預后不良。HER-2的表達與微鈣化有顯著相關性，HER-2過表達型微鈣化出現(xiàn)率高[2，19]。簇狀鈣化最常見于 HER-2過表達型[2，4]，發(fā)現(xiàn)成簇分布的微小鈣化可提示病變組織學級別高，侵襲性強。三陰性型癌鈣化少見[4]。本文乳腺癌的分子分型與微鈣化的形態(tài)及分布之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.34，P=0.18)，可能與樣本數(shù)少有關，但各分子分型乳腺癌均以細小多形性鈣化、段樣分布為主，提示細小多形性鈣化仍是青年型乳腺癌的主要鈣化特征。分析乳腺微鈣化的特點有助于評估腫瘤組織學分級及浸潤傾向[15]，對乳腺癌早期診斷至關重要，應得到臨床及影像醫(yī)生的重視。

總之，青年型乳腺癌最常見的微鈣化特點有：浸潤性癌鈣化以細小多形性、成簇分布為主，非浸潤性癌以細小多形性、段樣分布為主。由于青年患者乳腺腺體致密豐富，部分鈣化容易被掩蓋而漏診，需要仔細觀察并結合臨床綜合分析病變的X線表現(xiàn)，不能單純依靠鈣化定性，但是鈣化是乳腺癌的特征，尤其是在Ⅱ、Ⅲ級浸潤性導管癌中多見，術前研究微鈣化形態(tài)與分布可對乳腺癌的分級進行初步鑒別。