蔣召芹*,張重陽,李廣章2,穆永芳,劉宇鵬,聶亞冬

(秦皇島市第一醫(yī)院 1.急診科，2.骨科，河北 秦皇島 066000)

急性腦梗塞是常見的腦血管疾病，導(dǎo)致成年人致殘、死亡的主要原因[1-2]。目前我國常用鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rt-PA)等藥物靜脈溶栓。研究顯示高血糖也是影響急性腦梗塞預(yù)后的獨(dú)立危險因子，控制好血糖對其預(yù)后至關(guān)重要[3-4]。腦梗死后血糖升高是因?yàn)橄虑鹉X垂體．腎上腺軸激活，皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等增加，高血糖對腦梗死患者的危害很大，不僅能加重缺血神經(jīng)元的急性壞死并啟動延遲性細(xì)胞死亡，而且還可能引起T淋巴細(xì)胞水平及吞噬細(xì)胞的功能下降，胰島素強(qiáng)化治療(intensive insulin therapy，IIT)是目前最有效的控制血糖在正常水平，減少血糖波動，減少高血糖毒性[5-7]。本研究旨在分析胰島素強(qiáng)化治療對急診腦梗塞溶栓患者出血的高危因素的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2012年12月至2017年12月在我院的急性腦梗塞溶栓治療合并高血糖患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入研究時血糖>16 mmol/L； (2) 納入研究時生命體征平穩(wěn)；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有顱內(nèi)出血史；(2)血液系統(tǒng)疾病史；(3)惡性腫瘤患者。按照治療方法(方法詳細(xì)描述詳見1.2方法)將入選患者分為常規(guī)治療組50例和胰島素強(qiáng)化治療組50例。常規(guī)治療組：男27例，女23例；平均年齡(51.33±14.92)歲；發(fā)病至靜脈溶栓時間3.8±1.2h。胰島素強(qiáng)化治療組：男24例，女26例；平均年齡(51.58±15.56)歲；發(fā)病至靜脈溶栓時間4.1±1.3h。此次納入患者根據(jù)CT/MRI掃描所示病灶直徑大小，以Adama分型法的標(biāo)準(zhǔn)將納入患者分為大梗塞(直徑≥3 cm并累及2個腦解剖部位)、小梗塞(直徑L 5～3.0cm)和腔隙性腦梗塞(直徑≤1．5 cm)。其中常規(guī)治療組大梗塞8例，小梗塞29例，腔隙性腦梗塞13例。胰島素強(qiáng)化治療組大梗塞7例，小梗塞31例，腔隙性腦梗塞12例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)治療組給予飲食和口服藥物或者常規(guī)胰島素皮下注射控制血糖。強(qiáng)化治療組使用德國貝朗公司生產(chǎn)的微量注射泵持續(xù)或間斷靜脈泵注正規(guī)胰島素，將50～I(xiàn)OOU正規(guī)胰島素溶解予50ml生理鹽水中，2—6U/h。用美國Lifescan公司生產(chǎn)的末梢血糖儀測定對側(cè)肢體手指指尖末梢血糖，每2h測血糖1次，根據(jù)測定結(jié)果來調(diào)整胰島素用量。

強(qiáng)化治療組給予可進(jìn)食的患者3餐前皮下注射短效胰島素及睡前皮下注射中效胰島素，不能進(jìn)食的患者給予普通胰島素緩慢靜脈泵入。比較兩組患者入院時、24小時、7天及14天的血糖水平、NIHSS評分及mRS評分。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)和修正Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)對患者治療前后發(fā)生腦出血的危險性進(jìn)行評估，并且統(tǒng)計(jì)兩組患者出血轉(zhuǎn)化率，對出血的高危因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，出血轉(zhuǎn)化的危險因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胰島素強(qiáng)化治療對溶栓后血糖、NIHSS評分、mRS評分的影響

經(jīng)治療后，兩組患者的血糖水平均顯著降低(P<0.05)；兩組患者治療后24小時、7天及14天的NIHSS評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)治療7天后，兩組患者的mRS評分均較治療前明顯下降(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NIHSS評分和mRS評分比較

與治療前評分比較：aP<0.05(n=50)

2.2 胰島素強(qiáng)化治療對溶栓后出血的影響

胰島素強(qiáng)化治療組50例患者中接受靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療后，有8例發(fā)生了溶栓后出血轉(zhuǎn)化，其出血轉(zhuǎn)化率為16%。常規(guī)治療組有17例發(fā)生了溶栓后出血轉(zhuǎn)化，其出血轉(zhuǎn)化率為34%。詳見表2。

表2 兩組溶栓后出血轉(zhuǎn)化率

(n=50)

2.3 溶栓后出血轉(zhuǎn)化危險因素的單因素分析

兩組靜脈溶栓時間、血糖、溶栓前NIHSS評分、CT低密度病灶的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

降低腦梗死的致死、殘率很重要，研究表明降低腦梗塞高血糖水平可改善微小血管循環(huán)、減輕乳酸酸中毒，高血糖加重腦組織損傷水腫[8-9]。胰島素強(qiáng)化治療可將血糖控制在正常水平，利于腦梗死神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究旨在分析胰島素強(qiáng)化治療對急診腦梗塞溶栓患者的高危因素的影響。

表3 溶栓后出血轉(zhuǎn)化危險因素的Logistic多因素回歸分析

與未出血組比較：aP<0.05

腦梗死是由于腦供血障礙，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血性壞死，造成相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。在腦梗死的病理生理中，高血糖是加重腦缺血損傷的重要危險因素[10]。其機(jī)制如下：急性腦梗死患者可能通過造成腦微小血管循環(huán)不良，ATP產(chǎn)生減少或停止產(chǎn)生，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酸中毒，誘導(dǎo)NO產(chǎn)生增多等多種環(huán)節(jié)加重腦缺血半暗帶的損害。高血糖使乳酸酸中毒加重，加重腦損傷、水腫，引起血粘度增高、血小板凝集等。及時處理，將血糖控制在正常水平改善預(yù)后。將血糖控制在正常，利于神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。溶栓前NIHSS評分是腦梗死靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立預(yù)測因素。NIHSS評分是腦卒中重要的評分量表，對于腦卒中患者的意識、運(yùn)動、感覺、反應(yīng)和高級神經(jīng)功能的活動進(jìn)行全面評價，對腦卒中病情嚴(yán)重程度的判斷可靠程度很高。NIHSS包括15 個項(xiàng)目，是一個分等級評價注意力、認(rèn)知、語言、肢體共濟(jì)、肢體感覺、肢體運(yùn)動、視野、眼球運(yùn)動和意識的神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表。適用于急性期、前循環(huán)病灶，而mRS量表評價日常生活能力，mRS評分越低生活質(zhì)量越好，適用于對患者全身狀況的評價，做出正確的康復(fù)治療指導(dǎo)[12-13]。治療后，兩組患者的血糖水平、NIHSS評分及mRS評分較治療前均降低。胰島素強(qiáng)化治療組50例患者中接受溶栓治療后，有8例發(fā)生了溶栓后出血轉(zhuǎn)化，其出血轉(zhuǎn)化率為16%。常規(guī)治療組有17例發(fā)生了溶栓后出血轉(zhuǎn)化，其出血轉(zhuǎn)化率為34%。與未出血組相比，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者伴有血糖高、發(fā)病至靜脈溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、CT低密度病灶多。研究結(jié)果表明：對于急性腦梗塞溶栓患者伴有高血糖給予胰島素強(qiáng)化治療使血糖控制更穩(wěn)定，可以避免梗塞面積繼續(xù)擴(kuò)大，預(yù)防損傷加重，提高治愈率，減少傷殘率，促進(jìn)神經(jīng)功能早日恢復(fù)[14-15]。

腦梗死患者將血糖控制在5.0～6.1 mmol/L，過低的血糖值會加重缺血缺氧部位的糖供應(yīng)減少使病情加重。綜上所述，胰島素強(qiáng)化治療對急診腦梗塞溶栓患者高危因素的影響顯著，可將血糖控制在一定水平，降低溶栓后出血轉(zhuǎn)化率，從而改善腦梗死患者的預(yù)后。