(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200003)

亞急性甲狀腺炎(亞甲炎)又稱病毒性甲狀腺炎、DeQuervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，患者臨床表現(xiàn)為前頸部的疼痛、甲狀腺壓痛和甲狀腺的腫大；超聲檢查常表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有片狀低回聲區(qū)，約30%的病人發(fā)生甲狀腺功能減退[1-3]。亞甲炎傳統(tǒng)治療方法為口服非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、β-受體阻滯劑等。口服非甾體類抗炎藥的缺點(diǎn)在于服藥周期長(zhǎng)，癥狀緩解慢等，口服糖皮質(zhì)激素的缺點(diǎn)可降低機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力，誘發(fā)或加重感染,食欲增加，消化性潰瘍，腎上腺皮質(zhì)功能不全等[4-5]。本課題組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素類藥物治療亞甲炎，具有緩解癥狀快，對(duì)腎上腺及全身抑制作用少，初步試用效果良好，與口服強(qiáng)的松的常規(guī)治療方法相比，優(yōu)勢(shì)明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6月至2018年9月期間診治的亞急性甲狀腺炎患者為研究對(duì)象。將80例患者分為經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療組(觀察組，n=40)和口服強(qiáng)的松組(對(duì)照組，n=40)。入組標(biāo)準(zhǔn)：新診斷亞甲炎患者；自愿接受研究并簽署知情同意書；入選時(shí)年齡25～70歲，男女均可；育齡期婦女必須采取有效的避孕措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、哺乳期或計(jì)劃在試驗(yàn)期妊娠的婦女；嚴(yán)重心臟病如心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、慢性心功能不全等；有明確的肝臟疾病，ALT高于正常上限的1.5倍；有慢性腎臟疾病，血肌酐>135 μmol/L(>1.5 mg/dL)；有酗酒或有吸毒史者；受試者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L或血小板計(jì)數(shù)<80×109/L；有明顯的貧血(血紅蛋白男性：<110 g/L，女性：<100 g/L)；精神病患者、不能合作者。本研究中所有患者均知情同意并符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

1.2 治療方法

觀察組：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍40 mg，每周一次，持續(xù)4次，觀察患者體溫、疼痛等緩解情況，每月復(fù)查甲狀腺B超和甲狀腺功能，觀察炎癥恢復(fù)和治療有效性。對(duì)照組：患者口服強(qiáng)的松10 mg，每日三次，每次一片，癥狀緩解或消失后，開始減量，行超聲檢查，如甲狀腺形態(tài)恢復(fù)正常，細(xì)胞病理學(xué)檢查無異常則停止用藥，每月復(fù)查甲狀腺功能，皮質(zhì)醇濃度，血常規(guī)，肝腎功能，尿常規(guī)等，維持至24周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的臨床治療效果，分析甲狀腺素水平恢復(fù)時(shí)間、血沉恢復(fù)時(shí)間、疼痛消失時(shí)間及腫脹消退時(shí)間，檢測(cè)治療前后兩組患者FT3、FT4及CRP水平變化。FT3、FT4、TSH檢測(cè)采用放射免疫分析法(檢測(cè)試劑購(gòu)自羅氏公司)；儀器法檢測(cè)ESR；CRP檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法進(jìn)行(檢測(cè)試劑購(gòu)自R&D公司)。

痊愈：證候積分減少≥90%，甲狀腺功能正常，血沉正常，吸碘率正常，超聲檢測(cè)甲狀腺體積正常，低回聲區(qū)消失，血流信號(hào)恢復(fù)正常；顯效：患者證候積分減少≥70%，甲狀腺功能正?；蚪咏?；有效：證候積分減少≥30%，甲狀腺功能有所改善，血流信號(hào)減少；無效：證候積分減少<30%，甲狀腺功能不正常，吸收碘無改善，血沉不正常，血流信號(hào)豐富。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療亞急性甲狀腺炎的臨床效果分析

與對(duì)照組相比，觀察組的總有效率明顯升高，且兩組之間差異有顯著性(χ2=3.669，P<0.05)，見表1。

表1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍臨床效果分析 (例，%)

(n=40)

2.2 兩組患者治療前后甲狀腺功能及血沉變化

與對(duì)照組相比，觀察組患者的疼痛消失時(shí)間及腫脹消退時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，而甲狀腺素水平恢復(fù)時(shí)間、血沉恢復(fù)時(shí)間無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能及血沉變化分析 (天)

(n=40)

2.3 兩組患者治療后FT3、FT4、TSH及CRP變化

對(duì)照組和觀察組患者治療后血清中FT3、FT4及CRP水平明顯降低，而TSH水平明顯升高(P<0.05)，且治療后8周比治療后4周變化更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后FT3、FT4、TSH及CRP變化分析

與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，bP<0.05；與同組治療后4周相比，cP<0.05(n=40)

2.4 兩組停藥后復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者停藥3個(gè)月及停藥6個(gè)月后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者停藥后復(fù)發(fā)率比較分析 (例，%)

(n=40)

3 討 論

亞甲炎的病因并未完全闡明，有報(bào)道與流行性腮腺炎病毒，乙型和丙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，腸道病毒和柯薩奇病毒A和B有關(guān)[6-8]，臨床可表現(xiàn)為前頸部的劇烈疼痛，可放射至下顎或耳部，低熱，疲勞，甲狀腺伴壓痛和甲狀腺的腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查可有輕度甲亢表現(xiàn)，促甲狀腺激素(TSH)水平下降，甲狀腺攝碘率降低，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白升高[9-10]。超聲檢查常表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有片狀低回聲區(qū)，約30%的病人發(fā)生甲狀腺功能減退。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，配合組織病理學(xué)細(xì)胞學(xué)診斷則更為明確。部分輕癥亞急性甲狀腺炎為自限性的，常不需治療，而伴疼痛和發(fā)熱的亞甲炎傳統(tǒng)治療方法為口服非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、β-受體阻滯劑等。長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)分泌科從20世紀(jì)90年代開始進(jìn)行免疫抑制劑經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)治療甲狀腺疾病，取得了良好效果，經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射治療操作方便，便于掌握，但操作過程中缺乏影像學(xué)圖像參考，所用藥物難以準(zhǔn)確進(jìn)入病變組織，并且操作過程難以標(biāo)準(zhǔn)化，臨床推廣受到限制。本文在分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療亞急性甲狀腺炎的臨床效果時(shí)發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，觀察組的總有效率明顯升高，疼痛消失時(shí)間及腫脹消退時(shí)間明顯縮短而甲狀腺素水平恢復(fù)時(shí)間、血沉恢復(fù)時(shí)間無明顯的差異性，停藥3個(gè)月及停藥6個(gè)月后復(fù)發(fā)率明顯降低；對(duì)照組和觀察組患者治療后血清中FT3、FT4及CRP水平明顯降低而TSH水平明顯升高，且觀察組患者的上述指標(biāo)變化比對(duì)照組更顯著，表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍能有效治療亞急性甲狀腺炎。

以往的研究發(fā)現(xiàn)亞急性甲狀腺炎的發(fā)病及治療過程具有FT3、FT4的參與[11]。在分析強(qiáng)的松聯(lián)合吲哚美辛在亞急性甲狀腺炎治療中的應(yīng)用效果時(shí)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)的松聯(lián)合吲哚美辛治療亞急性甲狀腺炎，藥物作用迅速，臨床療效確切，患者病情穩(wěn)定，不易復(fù)發(fā)，而此過程與調(diào)節(jié)FT3、FT4水平有關(guān)[12]。在分析紅細(xì)胞沉降速率聯(lián)合C反應(yīng)蛋白在亞急性甲狀腺炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值時(shí)也發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞沉降速率聯(lián)合C反應(yīng)蛋白可有效診斷亞急性甲狀腺炎，效果優(yōu)于紅細(xì)胞沉降速率、C反應(yīng)蛋白的單獨(dú)應(yīng)用[13]。柴葛解肌湯與非甾體類抗炎藥物聯(lián)用治療SAT能顯著提高臨床療效，緩解臨床癥狀，可通過改善炎性狀態(tài)、改善受損甲狀腺功能而發(fā)揮治療作用，而此過程與其調(diào)控FT3、FT4及CRP有關(guān)[14]。TSH水平的恢復(fù)與亞急性甲狀腺炎的臨床治療效果密切相關(guān)[15-16]。在分析應(yīng)用小劑量潑尼松治療亞急性甲狀腺炎患者的臨床效果時(shí)也發(fā)現(xiàn)小劑量潑尼松的治療效果與其調(diào)控患者血清中TSH水平密切相關(guān)[17]。七葉皂苷鈉聯(lián)合小劑量潑尼松治療亞急性甲狀腺炎女性患者的療效及安全性時(shí)也發(fā)現(xiàn)七葉皂苷鈉聯(lián)合小劑量的潑尼松治療亞急性甲狀腺炎患者起效快、療效好、不良反應(yīng)少，而此過程與TSH水平的恢復(fù)有關(guān)[18]。亞甲炎傳統(tǒng)治療方法為口服糖皮質(zhì)激素(通常為強(qiáng)的松20～40 mg，分次口服)，服藥周期長(zhǎng)；經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療亞急性甲狀腺炎將糖皮質(zhì)激素改變了用藥途徑，直接注入病變組織，具有起效快、操作方便。亞急性甲狀腺炎超聲表現(xiàn)為甲狀腺部分或全部正常組織結(jié)構(gòu)消失，見片狀低回聲，掌握亞急性甲狀腺炎的超聲表現(xiàn)并明確診斷是本研究的技術(shù)關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上，超聲引導(dǎo)下向病變區(qū)域(低回聲區(qū))注射甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、得寶松等是另外一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

因此，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍能有效治療亞急性甲狀腺炎，且對(duì)患者血清中FT3、FT4及CRP水平有明顯的調(diào)節(jié)作用。