姚芳 張曉東

[摘要]目的 了解并分析我院新生兒細菌培養(yǎng)陽性及藥敏試驗特點、抗菌藥物治療及轉(zhuǎn)歸情況等，為臨床診斷、初始治療、抗菌藥物選擇提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2018年1～6月于內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院新生兒科出院的36例細菌培養(yǎng)陽性患兒抗感染治療的臨床資料。結(jié)果 36例患兒共培養(yǎng)出41株病原菌，以革蘭陰性菌（G-菌）為主（61.0%），其中又以陰溝腸桿菌居多（29.3%）。藥敏試驗結(jié)果顯示，G-菌對頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦鈉、亞胺培南、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因敏感度較高。革蘭陽性菌（G+菌）對萬古霉素、奎奴普丁、利奈唑烷、呋喃妥因、利福平敏感度高。大部分患兒給予敏感藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)或治愈。結(jié)論 目前我院新生兒感染仍以G-菌的陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌居多，應(yīng)在病原學檢查完成前，根據(jù)患兒癥狀、產(chǎn)婦情況及我院細菌耐藥監(jiān)測給予經(jīng)驗治療，在獲得藥敏報告后，準確評估患兒的用藥情況及癥狀體征，考慮是否換藥，給予精準治療。

[關(guān)鍵詞]新生兒；感染；藥敏試驗；抗菌藥物

[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（b）-0153-04

[Abstract] Objective To understand and analyze the characteristics of neonatal bacterial culture positivity and drug sensitivity test， antibacterial drug treatment and prognosis in our hospital， so as to provide reference for clinical diagnosis， initial treatment and antibacterial selection. Methods The clinical data of anti-infective treatment of 36 cases of bacterial culture-positive children discharged from the neonatology department of Inner Mongolia Autonomous Region Maternal and Child Health Hospital from January to June 2018 were retrospectively analyzed. Results A total of 41 strains of pathogenic bacteria were cultured in 36 children， mainly with Gram-negative bacteria （G-bacteria） accounting for 61.0%， and most of them were Enterobacter cloacae accounting for 29.3%. The results of drug sensitivity test showed that G-bacteria had higher sensitivity to Cefepime， Piperacillin Tazobactam Sodium， Imipenem， Gentamicin， Amikacin， Tobramycin and Nitrofurantoin. Gram-positive bacteria （G+bacteria） were in high sensitivity with Vancomycin， Quinupristin， Linezolid， Nitrofurantoin， and Rifampicin. Most children were treated with sensitive drugs and their symptoms were improved or cured. Conclusion Currently， neonatal infection in our hospital is still dominated by G-bacteria including Enterobacter cloacae and Klebsiella pneumoniae. Before the completion of the pathogen examination， empirical treatment should be given based on the symptoms of the children， the maternal condition and the bacterial resistance monitoring in our hospital. After obtaining the drug sensitivity report， precise treatment should be applied after accurate assessment of the drug use， symptoms and signs of the children with the consideration of drug change.

[Key words] Neonate； Infection； Drug sensitivity test； Antibacterial drugs

新生兒細菌感染發(fā)病率高，尤其是早產(chǎn)兒、超早產(chǎn)兒、極低出生體重兒。在國外，患有敗血癥、腦膜炎、尿路感染的早產(chǎn)兒比足月兒高3～10倍，在國內(nèi)細菌感染的發(fā)病率更高，是導致新生兒死亡的重要原因。常定植在人體內(nèi)的細菌或在周圍環(huán)境內(nèi)的腐生菌，一般對成人無致病性，但均可引起新生兒感染[1-3]。不同地區(qū)、不同感染部位、不同時期病原菌差別很大[4]。為觀察我院新生兒感染的主要病原菌，并有針對性的給予抗感染治療，進行該項研究，以期為指導臨床用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2018年1～6月于內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院新生兒科出院的924例患兒中，細菌培養(yǎng)陽性的新生兒36例，回顧性分析這36例細菌培養(yǎng)陽性患兒抗感染治療的臨床資料。其中，男患兒占58.3%（21/36），女占41.7%（15/36），男女之比為1.4∶1；早產(chǎn)患兒占44.4%（16/36），非早產(chǎn)兒占55.6%（20/36）；低體重兒占38.9%（14/36），巨大兒占2.8%（1/36），正常體重患兒占58.3%（21/36）；內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院院出生患兒占55.6%（20/36），外院出生占44.4%（16/36）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1觀察項目 ①一般資料：性別、胎齡、體重、出生地、診斷；②輔助檢查：細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果；③抗菌藥物的使用情況；④療效：治愈、好轉(zhuǎn)、自動出院（病情危重放棄治療）、死亡。

1.2.2細菌培養(yǎng) 按照《臨床微生物學血培養(yǎng)操作規(guī)范》《臨床微生物學尿培養(yǎng)操作規(guī)范》《臨床微生物學血培養(yǎng)操作規(guī)范》[5-7]，嚴格無菌法采集患兒不同部位培養(yǎng)標本，采用Phonex微生物鑒定/藥物敏感分析系統(tǒng)和鑒定/藥物敏感分析板（美國BD公司）進行細菌鑒定和藥物敏感試驗。藥敏質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923，肺炎克雷伯桿菌ATCC 700603，大腸埃希菌ATCC 25922。藥物敏感試驗結(jié)果根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準判斷：耐藥（R）、中介（I）、敏感（S）。多重耐藥菌（MDRO）是指細菌同時對三類或三類以上抗菌藥物耐藥[8-10]。超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測按CLSI推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的標準為對頭孢西丁或苯唑西林之一耐藥的金黃色葡萄球菌。

2結(jié)果

2.1感染性診斷

36例患兒中，24例（66.7%）患兒1項感染性診斷，其中20例診斷為新生兒肺炎，2例診斷為新生兒感染，1例診斷為化膿性腦膜炎，1例診斷為淚囊炎；7例（19.4%）患兒2項感染性診斷，其中3例診斷為敗血癥合并新生兒肺炎，1例診斷為化膿性腦膜炎合并新生兒肺炎，1例診斷為敗血癥合并化膿性腦膜炎，1例診斷為感染性休克合并敗血癥，1例診斷為新生兒感染合并尿路感染；3例（8.3%）患兒合并3項感染性診斷，均診斷為敗血癥、化膿性腦膜炎及新生兒肺炎；1例（2.8%）患兒合并有4項感染性診斷，均診斷為敗血癥、化膿性腦膜炎、新生兒肺炎及壞死性壞死性小腸結(jié)腸炎；1例（2.8%）患兒入院不足24 h，無感染性診斷。

51例次感染性診斷中，新生兒肺炎28例，敗血癥9例，化膿性腦膜炎7例，新生兒感染3例，感染性休克、尿路感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、淚囊炎各1例。各項診斷占比見圖1（見封四）。

2.2標本來源

36例患兒中，有5例患兒兩次培養(yǎng)出細菌，共41份細菌標本。41份標本中，以痰培養(yǎng)最多22例（53.7%，22/41），其次為血培養(yǎng)陽性11例（26.8%，11/41），其他有臍靜脈置管末端培養(yǎng)陽性3例（7.3%，3/41），咽拭子培養(yǎng)陽性2例（4.9%，2/41），尿培養(yǎng)陽性2例（4.9%，2/41），眼部分泌物培養(yǎng)陽性1例（2.4%，1/41）（圖2，見封四）。

2.3培養(yǎng)情況

培養(yǎng)結(jié)果顯示，革蘭陰性菌（G-菌）占61.0%（25/41），革蘭陽性菌（G+菌）占39.0%（16/41），以G-菌感染為主。G-菌：陰溝腸桿菌12株，肺炎克雷伯菌8株，大腸埃希菌4株，未分型G-菌1株；G+菌：金黃色葡萄球菌5株，表皮葡萄球菌5株，溶血性葡萄球菌2株，人葡萄球菌2株，肺炎鏈球菌、屎腸球菌各1株。

2.4藥敏情況

G-菌：2株未做藥敏試驗，23株G-菌藥敏結(jié)果如下。對頭孢唑林、頭孢替坦耐藥率分別為56.5%、52.2%；對頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率均為43.5%；對頭孢他啶、氨曲南耐藥率均為39.1%；對復(fù)方新諾明、厄他培南耐藥率分別為17.4%、13.0%；對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均為8.7%；對哌拉西林他唑巴坦鈉、亞胺培南、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因耐藥率為4.3%；對頭孢吡肟100%敏感（圖3）。

G+菌：對紅霉素、青霉素耐藥率為93.8%；對克林霉素、苯唑西林、頭孢哌酮、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素、慶大霉素、利福平、莫西沙星、呋喃妥因耐藥率分別為93.3%、71.4%、68.6%、60.0%、33.3%、31.3%、25.0%、20.0%、14.3%、12.5%、6.7%；未檢出耐萬古霉素、奎奴普丁、利奈唑烷細菌（圖4）。

2.5抗菌藥物使用情況

36例病例中，1例患兒入院不足24 h自動出院，住院期間未用藥，細菌培養(yǎng)及藥敏試驗均在出院后得出。1例患兒死亡，僅培養(yǎng)陽性，未做藥敏試驗。細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來前，23例（63.9%）患兒所使用的抗菌藥物均符合藥敏結(jié)果，其中聯(lián)合用藥3例（13.0%），單獨使用哌拉西林他唑巴坦鈉7例（30.4%），第二、三代頭孢6例（26.1%），美羅培南3例（13.0%），頭霉素類3例（13.0%），妥布霉素1例（4.3%）（滴眼液）。其余11例（33.3%）在細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來前，患兒所使用的抗菌藥物提示耐藥，其中6例（均為單獨用藥，使用頭孢美唑4例，哌拉西林他唑巴坦鈉1例，頭孢哌酮1例）根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整使用敏感抗菌藥物，調(diào)整后2例使用美羅培南，3例使用萬古霉素，1例使用哌拉西林他唑巴坦鈉；另外4例患兒均培養(yǎng)出耐甲氧西林葡萄球菌，但臨床癥狀好轉(zhuǎn)，并未更換敏感藥物，且之后培養(yǎng)均為陰性，考慮標本污染可能；余1例因患兒已經(jīng)好轉(zhuǎn)出院未能根據(jù)藥敏結(jié)果換藥。

2.6療效

36例患兒中，33例治愈或好轉(zhuǎn)出院；1例（大腸埃希菌）呼吸衰竭，考慮臨床敗血癥，預(yù)后不佳，家長要求出院；1例入院7 h要求轉(zhuǎn)院，自動出院；1例血培養(yǎng)為G-菌（患兒死亡后血培養(yǎng)陽性），考慮宮內(nèi)感染導致敗血癥，多器官衰竭死亡。

3討論

我院新生兒感染以肺炎居多，相應(yīng)的檢出標本以痰標本為最多，而病原菌多為陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。新生兒感染性肺炎又可分為宮內(nèi)感染性肺炎、分娩過程中感染性肺炎、出生后感染性肺炎三類[1]。不同時期病原菌及治療藥物選擇均不同。宮內(nèi)感染主要為胎兒吸入污染的羊水導致，而病原菌也以母體陰道細菌為主，如大腸埃希菌、克雷伯桿菌、李斯特菌、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，一般患兒出生常有窒息史[11]。治療可選用氨芐西林和（或）頭孢噻肟、甲硝唑、阿莫西林克拉維酸鉀等，然后根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。分娩過程中感染的病原菌和吸入污染羊水相似，而發(fā)病則多在出生后3～5 d內(nèi)。出生后感染性肺炎致病菌與上述兩種情況略有不同，以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌等多見。因此需要根據(jù)患兒發(fā)病時間、癥狀，產(chǎn)婦分娩情況等判斷可能病原菌，給予經(jīng)驗治療[12-13]。

抗感染治療中，第三代頭孢菌素對腸道桿菌最低抑菌濃度低，但近年的耐藥率也呈上升趨勢，如藥敏結(jié)果顯示耐藥菌感染，應(yīng)盡快更換含酶抑制劑抗菌藥物或其他敏感藥物[14-15]。而對于G+菌可選用青霉素類或第一、二代頭孢菌素，如為耐甲氧西林葡萄球群感染，應(yīng)給予萬古霉素治療。同時根據(jù)患兒感染診斷、臨床癥狀或多種病原菌混合感染等情況，可給予抗菌藥物聯(lián)合治療[16-18]。如病原菌不明的患兒可用青霉素類加第三代頭孢菌素，考慮院內(nèi)感染的重癥患兒可改用耐酶青霉素，同時必須考慮我院院感常見致病菌及耐藥率選擇有效藥物。

[參考文獻]

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：337-404.

[2]馮香菊.新生兒肺炎常見病原體及臨床特征探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2016，24（102）：21-22.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2003，15（7）：460-465.

[4]王瑩，錢素云.“兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識：2015版”的相關(guān)說明[J]中華兒科雜志，2015，53（8）：584.

[5]WS/T503-2017.臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范[S].2017.

[6]中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會.臨床微生物學尿培養(yǎng)操作規(guī)范[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2005，28（10）：1085-1061.

[7]WS/T499-2017.下呼吸道感染細菌培養(yǎng)操作指南[S].中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準，2017.

[8]趙會海，秦立霞，張盼，等.應(yīng)用國產(chǎn)儀器對血培養(yǎng)陽性標本直接細菌鑒定和藥敏實驗的探討[J].空軍醫(yī)學雜志，2017， 33（5）：343-347.

[9]陳歡歡，文怡，劉根焰.血培養(yǎng)陽性標本直接細菌鑒定和藥敏中應(yīng)用分離膠試管的方法探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（15）：156-157.

[10]歐佳璉.兒童血培養(yǎng)陽性的膿毒癥20例臨床分析[D].南寧：廣西醫(yī)科大學，2017.

[11]李劍玲，李春亮.新生兒社區(qū)獲得性重癥肺炎細菌檢測與診治分析[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（36）：15-17.

[12]朱小明，殷殷，聶倩倩，等.628例兒科住院患者血培養(yǎng)結(jié)果分析[J].泰山醫(yī)學院學報，2018，39（10）：1114-1117.

[13]白波，陳波，李廣洪，等.新生兒重癥監(jiān)護病房革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析[J].中國兒童保健雜志，2017，25（2）：187-190.

[14]何海英，蔣海燕，劉利軍，等.新生兒重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染細菌學變遷及易感因素分析[J].臨床兒科雜志，2016， 34（12）：922-924.

[15]曾選，宇翔，陸瑤.圍生期孕婦陰道分泌物細菌培養(yǎng)及耐藥性分析[J].中國感染控制雜志，2017，16（12）：1161-1163，1168.

[16]賈忠蘭，畢福玲，張彩明.新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（1）：197-199.

[17]宇翔，胡洋.連續(xù)三年新生兒血培養(yǎng)病原菌種類及耐藥性[J].中國感染控制雜志，2018，17（1）：56-59.

[18]程晟，羅曉，溫愛萍.臨床藥師參與新生兒重癥監(jiān)護室抗感染會診69例回顧性分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2018， 38（5）：558-561.

（收稿日期：2018-10-12 本文編輯：任秀蘭）