莫宗洋

[摘要] 目的 探索D-二聚體在預(yù)測老年患者下肢深靜脈血栓中的價值。方法 方便選取2015年1月—2018年4月在該院住院治療的老年患者300例為對象，根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生下肢深靜脈血栓分組：DVT組共有80例，非DVT組220例，所有患者定期進行D-二聚體的檢測。 結(jié)果 DVT組患者的D-二聚體水平（3.98±0.43）mg/L高于非DVT組（1.45±0.21）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=67.910，P<0.05）；D-二聚體對老年DVT的預(yù)測價值方面：當(dāng)D-二聚體臨界值為0.5 mg/L時，60～79歲患者的預(yù)測特異度高于≥80歲患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；當(dāng)臨界值為1.0 mg/L時，60～79歲與≥80歲患者的預(yù)測敏感度、特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；當(dāng)臨界值為2.0 mg/L和3.0 mg/L時，≥80歲患者的預(yù)測敏感度、特異度均高于60～79歲患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 D-二聚體在老年下肢深靜脈血栓形成中具有較高的預(yù)測價值，其中年齡在60～79歲患者宜將D-二聚體臨界值設(shè)為0.5 mg/L，≥80歲患者宜將D-二聚體臨界值設(shè)為2.0 mg/L。

[關(guān)鍵詞] D-二聚體；老年患者；下肢深靜脈血栓；預(yù)測價值；臨界值

[中圖分類號] R543.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（c）-0040-03

[Abstract] Objective To explore the value of D-dimer in predicting deep venous thrombosis in elderly patients. Methods A total of 300 elderly patients hospitalized in our hospital from January 2015 to April 2018 were conveniently enrolled. According to whether there were deep venous thrombosis in the lower limbs during hospitalization： 80 patients in the DVT group and 220 patients in the non-DVT group. Patients were regularly tested for D-dimer. Results D-dimer levels （3.98±0.43） mg/L in the DVT group was higher than in the non-DVT group （1.45±0.21） mg/L，the different was statistically significant（t=67.910， P<0.05）； D-dimer versus elderly DVT predictive value： when the critical value of D-dimer was 0.5 mg/L， the predictive specificity of patients aged 60-79 years was higher than that of patients aged ≥80 years，the different was statistically significant（P<0.05）， but the difference of sensitivity was not statistically significant（P>0.05）； when the cut-off value was 1.0 mg/L， the prediction sensitivity and specificity of patients aged 60-79 years and ≥80 years old were not significantly different（P>0.05）； when the critical values were 2.0 mg/L and 3.0 mg/L， The predictive sensitivity and specificity of patients aged ≥80 years were higher than those of 60-79 years old，the different was statistically significant（P<0.05）. Conclusion D-dimer has a high predictive value in the elderly patients with deep venous thrombosis. The age of 60-79 years old patients should set the D-dimer threshold to 0.5 mg/L， ≥80 years old patients. The D-dimer threshold should be set to 2.0 mg/L.

[Key words] D-dimer； Elderly patients； Deep venous thrombosis of lower extremity； Predictive value； Critical values

下肢靜脈血栓（DVT）是常見的一種嚴重血管性疾病，其可引發(fā)短期或長期并發(fā)癥，如繼發(fā)下肢靜脈功能不全、肺栓塞等，危及患者生命安全，早期診斷和治療至關(guān)重要[1-2]。早期檢查方法主要有血管造影成像、彩色多普勒超聲等，其中血管造影成像是有創(chuàng)檢查，故而當(dāng)前臨床上以彩色多普勒超聲檢查為主。但是在彩色多普勒超聲檢查往往是在有明顯臨床癥狀體征或凝血功能異常時進行，因此凝血功能在DVT的預(yù)測中發(fā)揮著重要作用[3]。D-二聚體是凝血檢查的一個重要指標(biāo)，其在很多情況下都會升高，并不是DVT特有指征，故而還需進行靜脈影像學(xué)檢查確診[4-5]。該研究方便選取2015年1月—2018年4月收治的300例老年患者為例，探究D-二聚體在預(yù)測老年患者DVT的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院住院部收治的老年患者300例為對象，患者年齡≥60歲，排除有靜脈血栓史的患者，排除未進行下肢靜脈血管超聲檢查的患者。根據(jù)是否發(fā)生下肢深靜脈血栓分組：DVT組共有80例，男44例，女36例，年齡64～83歲，平均（74.3±4.5）歲；其中腦梗塞后遺癥20例，冠心病18例，惡性腫瘤14例，骨折10例，慢性腎病10例，高血壓8例；住院時間13～30 d，平均（20.2±5.4）d。非DVT組共有220例，男118例，女102例，年齡63～85歲，平均（74.7±4.7）歲；其中腦梗塞后遺癥55例，冠心病50例，慢性腎病37例，惡性腫瘤34例，骨折26例，高血壓18例；住院時間12～28 d，平均（19.5±6.0）d。對比兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

（1）300例患者住院期間每隔1～2周進行1次D-二聚體水平的檢測，當(dāng)D-二聚體水平≥0.5 mg/L時行下肢靜脈血管彩色多普勒超聲檢查，然后再每間隔5～7 d進行一次超聲復(fù)查，間隔3～5 d進行一次D-二聚體水平檢測。（2）D-二聚體檢測方法：采集空腹靜脈血2 mL，取1.8 mL血樣注入含有0.2 mL枸緣酸鈉抗凝劑的試管中，充分混勻后離心處理，分離血漿待檢，使用全自動血凝儀和原裝配套試劑，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行D-二聚體水平的檢測。（3）D-二聚體臨界值：以0.5 mg/L為臨界值，在≥0.5 mg/L者為陽性，反之為陰性；以下肢血管超聲檢查為金標(biāo)準(zhǔn)；①為真陽性例數(shù)；②為假陽性例數(shù)；③為假陰性例數(shù)；④為真陰性例數(shù)，敏感度=a/（a+c），特異度為d（b+d）。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件檢驗數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的D-二聚體水平對比

DVT組患者的D-二聚體水平明顯高于非DVT組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 DVT組患者中不同年齡段的D-二聚體臨界值分析

300例患者中：60～79歲患者共有189例，≥80歲患者共有111例。當(dāng)D-二聚體臨界值為0.5 mg/L時，60～79歲患者的預(yù)測特異度97.12%明顯高于≥80歲患者的特異度82.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而兩個年齡段的預(yù)測敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；當(dāng)D-二聚體臨界值為1.0 mg/L時，兩個年齡段的預(yù)測敏感度和特異度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；當(dāng)D-二聚體臨界值為2.0 mg/L和3.0 mg/L時，≥80歲患者的預(yù)測敏感度和特異度均高于60～79歲患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

D-二聚體是交聯(lián)蛋白被纖維蛋白酶溶解后的纖維蛋白分解物，在血栓形成時D-二聚體水平最高，故而血漿D-二聚體水平又被廣泛用于急性血栓形成早期的評估指標(biāo)[6-7]。在D-二聚體水平的檢測上，酶聯(lián)免疫吸附法的敏感性、陰性預(yù)測值價值最高，臨床上多以0.5 mg/L為臨界值排除靜脈血栓[8-9]。而D-二聚體對于下肢深靜脈血栓的預(yù)測價值方面，隨著年齡的增長，特異度逐漸降低，與中青年患者相比，老年患者的D-二聚體測試結(jié)果假陽性明顯更多。該研究通過對老年患者DVT預(yù)測價值的研究，發(fā)現(xiàn)DVT組患者的D-二聚體水平明顯高于非DVT組（P<0.05）；與亓明等人[10]的研究結(jié)果一致，說明D-二聚體水平在老年患者DVT預(yù)測中應(yīng)用是可行的。亓明等人[10]的研究指出：D-二聚體用于診斷下肢DVT的敏感度和特異度分別為100.00%、57.50%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為91.14%、100.00%，結(jié)合患者的表現(xiàn)和D-二聚體定量檢測，對于DVT的排除敏感性極高，但是受到骨折、重度感染、惡性腫瘤等因素的影響，可能導(dǎo)致D-二聚體水平上升，因此D-二聚體診斷下肢DVT的特異度較低，可以將D-二聚體水平作為DVT的排除篩查試驗方法。

由于彩色多普勒超聲檢查連續(xù)一段時間內(nèi)反復(fù)檢查非常繁瑣，尤其是在大型醫(yī)院[11-12]。在一定時間內(nèi)患者無法完成檢查，導(dǎo)致住院時間延長，因而在排除性診斷中應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查不適宜，探尋到適合老年患者的最佳D-二聚體預(yù)測臨界值顯得尤為重要[13-14]。該研究對老年患者分入兩組中：60～79歲和≥80歲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)D-二聚體臨界值為0.5 mg/L時，兩組患者的預(yù)測敏感度均為100.0%，但是60～79歲患者的預(yù)測特異度為97.12%，明顯高于≥80歲組患者的預(yù)測特異度82.89%（P<0.05），指出臨界值為0.5 mg/L是可行的，但是對于≥80歲的高齡患者預(yù)測價值不高；當(dāng)臨界值為1.0 mg/L時，兩組的預(yù)測敏感度、特異度均無明顯差異；但是當(dāng)臨界值為2.0 mg/L和3.0 mg/L時，≥80歲的預(yù)測敏感度和特異度均高于60～79歲組。說明D-二聚體在不同年齡段老年患者中預(yù)測DVT的臨界值存在明顯差異，隨著年齡的增長，D-二聚體的臨界值也應(yīng)有所提升。其中臨界值為2.0 mg/L和3.0 mg/L時，≥80歲組患者的預(yù)測敏感度和特異度變化均不大，但是60～79歲組患者的預(yù)測敏感度和特異度均有一定程度的降低，說明將2.0 mg/L作為≥80歲組患者的預(yù)測DVT臨界值是可行的。與殷明春[15]的研究結(jié)果一致，其臨床實踐研究指出60～69歲患者的D-二聚體水平為（1.98±0.52）mg/L，而年齡≥80歲患者的D-二聚體水平為（7.08±0.82）mg/L，年齡越大則D-二聚體水平越高，說明年齡是影響D-二聚體水平的一個重要因素。對于預(yù)測臨界值方面，其研究結(jié)果顯示當(dāng)臨界值為0.5 mg/L時，60～69歲患者DD診斷DVT的敏感度為100.00%，特異度為70.59%，隨著臨界值的增加，DD診斷60～69歲患者DVT的敏感度和特異度均明顯降低；與該研究結(jié)果相似，但該研究中的診斷特異度明顯高于殷明春的研究，可能與所選取病例的特點、年齡分組等差異有關(guān)，但研究結(jié)論相似。

綜上所述，D-二聚體在老年下肢深靜脈血栓的預(yù)測中價值高，但是對于60～79歲患者的預(yù)測臨界值0.5 mg/L為宜，對于≥80歲患者D-二聚體預(yù)測臨界值以2.0 mg/L為宜。

[參考文獻]

[1] 袁國偉，王步云，巫水周，等.低分子肝素對老年髖部骨折患者術(shù)前下肢深靜脈血栓及D-二聚體水平的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（13）：3617-3619.

[2] 張宗祥，張鴻坤，金弢，等.老年下肢深靜脈血栓形成患者尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療前后血漿D-二聚體的表達水平及意義[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（8）：1883-1884.

[3] 董桂香.D-二聚體與FIB檢測應(yīng)用于老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的意義[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2018，31（6）：891-892.

[4] 趙虹，白連杰.彩色多普勒超聲聯(lián)合血漿D-二聚體在老年下肢深靜脈血栓評價中的應(yīng)用價值[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2017，28（1）：78-79.

[5] 征華勇，李連華，任繼鑫，等.老年髖部骨折圍術(shù)期動態(tài)D-二聚體檢測的臨床意義[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（7）：717-718.

[6] 蔡玉明.血漿D-二聚體測定及雙下肢靜脈彩超在老年骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓中的臨床意義[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（13）：144-145.

[7] 尚清，邢小芬，李軍霞，等.低分子肝素鈣聯(lián)合丹參注射液對剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓患者凝血功能及D-二聚體水平影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2018，18（6）：766-768，779.

[8] 楊松杰，張清旭，吳曉濱，等.血漿纖維蛋白原、D-二聚體檢測及雙下肢靜脈彩超診斷老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓的臨床價值[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（12）：2930-2932.

[9] 高樹梓，安德柱，李佳巖，等.中性粒細胞計數(shù)與D-二聚體在預(yù)測神經(jīng)外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的應(yīng)用價值[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（7）：804-807.

[10] 亓明，白云清.D-二聚體監(jiān)測對老年長期臥床患者下肢深靜脈血栓形成的早期診斷價值[J].中國老年學(xué)雜志，2013， 33（17）：4244-4245.

[11] 黃霞.血漿D-二聚體檢測在評估下肢深靜脈血栓患者進行溶栓治療效果的應(yīng)用價值[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（13）：100-101.

[12] 孔令尚，劉彪，沈奧林，等.外周血miR-483-3p聯(lián)合D-二聚體檢測對下肢深靜脈血栓的診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（5）：505-508.

[13] 解紅娟，張叔軍，夏群，等.彩色多普勒超聲聯(lián)合D-二聚體水平檢測在早期下肢深靜脈血栓診斷中的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，40（3）：255-258，267.

[14] 劉剛，李鑫寶，姬忠賀，等.D-二聚體聯(lián)合凝血酶時間檢查對腹膜癌患者下肢深靜脈血栓排除的診斷價值[J].中國普通外科雜志，2018，27（6）：740-746.

[15] 殷明春.D-二聚體在老年下肢深靜脈血栓預(yù)測中的臨界值探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（2）：313-314.

（收稿日期：2018-11-20）