嚴曉霞，劉虹婷，陳蓓，丁君蓉，黎金鈴，毛燕君

(1.同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科，上海 200433;2.同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科; 3.同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 護理部)

流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國肺癌的發(fā)病率逐年增長，2009年的發(fā)病率已達每10萬中有57.13人[1]。與此同時，肺癌的手術量也隨之逐年增長。肺栓塞作為肺癌圍術期重要并發(fā)癥之一，總發(fā)生率高達2%[2]，是圍術期患者死亡的最常見原因之一，也是院內(nèi)非預期死亡的重要原因[3]。同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科作為國家臨床重點專科，連續(xù)兩年手術量過萬，直接威脅患者生命的肺栓塞已經(jīng)成為我們所面臨的嚴峻問題，備受醫(yī)護工作者的關注。2017年8月至2018年7月，在胸外科主導下，課題組聯(lián)合多部門、多學科開展品管圈(quality control circle，QCC)活動，不斷分析現(xiàn)存問題，有針對性地制訂防范措施，以降低圍術期肺栓塞的發(fā)生率，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2017年8-11月同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科收治的行胸腔鏡肺癌手術的3248例患者作為實施前組；2017年12月至2018年3月行胸腔鏡肺癌手術的3345例患者作為實施中組；2018年4-7月行胸腔鏡肺癌手術的3571例患者作為實施后組。納入標準：年齡≥18 歲；確診為肺癌患者，并行胸腔鏡手術治療。排除標準：肺部腫瘤為其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移癌；合并嚴重的心腦血管疾病者。3組患者的性別、年齡、手術方式等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 QCC活動方法

1.2.1 成立QCC小組 由胸外科主導，聯(lián)合醫(yī)務科、重癥醫(yī)學科、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)小組、超聲科等多學科、多部門的醫(yī)護人員組成QCC小組，圈人數(shù)為12人，其中輔導員1人，圈長1人，圈員10人。由本院資深QCC評審專家擔任輔導員，在整個活動中起指導與監(jiān)督作用；通過民主投票方式推選胸外科護士長擔任圈長，負責整個QCC小組活動的策劃與組織；圈員均為來自各學科的臨床一線醫(yī)生和護士。全體圈員集思廣益，擬定了5個備選圈名和圈徽，經(jīng)過現(xiàn)場投票最終確定QCC圈名為“非常圈”，“非”諧音“肺”，“?！敝C音“暢”，意為多學科合作，用醫(yī)護人員的專業(yè)知識呵護患者肺血管的通暢；圈徽由3部分內(nèi)容構成，最上方形似患者的肺，突出圈的特色，即致力于肺部疾病的?？谱o理；中間是國際血栓標志，寓意關注血栓，關愛生命；最下方是大寫的“V”，象征著我們充滿青春活力的團隊猶如雁群，群策群力，共同努力。QCC活動嚴格按照PDCA四個階段十大步驟進行。

1.2.2 主題選定 全體圈員在頭腦風暴的基礎上列出問題點，主要集中在4個方面：提高胸外科術后早期下床活動的依從率、降低肺癌圍術期肺栓塞的發(fā)生率、降低胸外科術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率、提高胸外科術后肺栓塞風險評估的準確率。11名圈員首先對領導重視程度、可行性、迫切性及圈能力等4個維度進行了權重評分，然后把列出的4個問題點依照4個維度按“5、3、1”的評分方法進行打分[4]，總評分最高者確認為本次活動主題，最終選定此次QCC活動主題為“降低肺癌圍術期肺栓塞發(fā)生率”。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 首先全體圈員討論制作了與主題相關的“胸外科住院患者圍術期肺栓塞管理流程圖”，再根據(jù)“5W2H”原則，從VTE的評估、患者的活動及輸液治療情況、醫(yī)護人員VTE知識掌握情況及防控措施落實情況方面制訂了“肺癌圍術期發(fā)生肺栓塞相關因素查檢表”。運用該表對2017年8月28日至9月29日收治在我院胸外科的378例肺癌手術患者進行圍術期發(fā)生肺栓塞相關因素的查檢。將查檢數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計，繪制了改善前的柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，結果顯示，未有效進行VTE風險分層評估、患者術后12 h未下床活動、醫(yī)護人員對VTE的防控監(jiān)管措施落實不到位占80.76%，將此三大情況作為本次主題改善重點。

1.2.4 要因分析 為了深入剖析造成問題的原因，全體圈員運用頭腦風暴的方法，對上述3個需改善的重點全面認真地查找原因，從人、機、法、環(huán)等4個維度分別繪制了3個魚骨圖(圖1、2、3)，共收集了43個小要因；按照重要程度對每一個小要因進行打分，根據(jù)八二法則，我們把得分排名在前20%即得分大于44分的要因共10個作為此次分析的要因；再對這10個要因進行驗證、查檢，最終確認真要因為3個：現(xiàn)有評估表缺乏分層評估、缺乏早期活動方案以及VTE的防控措施落實不到位。

圖1 未進行VTE風險分層評估魚骨圖分析

圖2 患者術后12 h未下床活動魚骨圖分析

圖3 VTE防控監(jiān)管體制不健全魚骨圖分析

1.2.5 目標設定 按照QCC活動的目標值設定公式[5]，對肺癌圍術期肺栓塞的發(fā)生率進行了目標設定。圈員能力(%)=圈能力自我評分/總分×100%。11名圈員對本次主題活動自我評定的圈能力為3.55分，3.55/5×100%=71%，改善幅度=累計百分比×圈員能力=80.76%×71%=57.34%，目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善幅度)=11.7‰-11.7‰×57.34%=5‰，即目標設定為肺癌圍術期肺栓塞發(fā)生率下降到5‰。

1.2.6 對策擬定與實施 在對策擬定過程中，QCC小組所有成員群策群力，針對3個真因開展了頭腦風暴，依據(jù)“5W2H”原則，找出解決問題的對策，再就每一對策依可行性、經(jīng)濟性、效益性三方面進行打分,每項對策的滿分為155分，選取總分大于124分的對策進入對策實施，最終匯總為3個對策群。

1.2.6.1 改用caprini風險分層評估表 原有的肺栓塞評估表分為<10分或≥10分兩種，很少有患者能夠評分≥10分，因此區(qū)分高風險患者形同虛設；改用針對外科手術患者的caprini風險評估表，有效區(qū)分了低危、中危、高危、極高危風險患者；同時在病歷首頁上對四級不同風險的患者用不同顏色的標記牌加以區(qū)分，標識醒目，起到有效警示作用；針對新使用的caprini風險評估表，VTE小組組長在全院范圍內(nèi)進行培訓，統(tǒng)一了標準，確保了評估的一致性、準確性。

1.2.6.2 制訂圍術期早期活動方案 預防靜脈血栓知識宣教貫穿于整個圍術期，在患者入院、術前、術中以及術后宣教中均增加了防血栓的知識，時刻提醒患者及家屬加強血栓的預防；術前就開始指導患者進行預防深靜脈血栓保健操的鍛煉，并檢查患者是否掌握；術后督促患者及時、有效地完成保健操，3次/d，20～30 min/次；制訂了術后患者早期活動方案，具體內(nèi)容包括早期被動運動及早期下床主動活動，尤其是術后在責任護士干預下進行早期循序漸進活動，既保證了患者早期下床活動的安全性，又確保了該方案易被患者接受，可操作性強。

1.2.6.3 建立多學科、多團隊VTE防控機制 在醫(yī)務科的主導下，聯(lián)合胸外科、肺循環(huán)科、呼吸科、超聲科四大科室對本院已發(fā)生的高危肺栓塞案例進行深入的分析討論，落實整改；在信息科的協(xié)助下，建立了醫(yī)護信息系統(tǒng)聯(lián)動，當責任護士評估患者的VTE風險評分≥3分時，主管醫(yī)生一旦進入醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS),點擊該患者的醫(yī)囑界面,就會相應跳出“VTE高危(或極高危)預警,請密切關注!”的提示，提醒醫(yī)生對患者進行綜合評估后及時進行藥物的預防；在手術室、胸外科病區(qū)共增添了12臺間歇充氣加壓裝置，確保了物理干預的有效實施。

1.3 評價指標 (1)有形成果 QCC活動前后患者肺栓塞的發(fā)生率。具備下列一條即可確診為肺栓塞[6]：①肺動脈造影診斷；②核素肺通氣/灌注掃描診斷； ③CT肺動脈造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)或磁共振肺動脈造影診斷；④超聲心動圖直接顯示血栓影；⑤由于條件所限或者病情危重沒有進行確診檢查，可根據(jù)超聲心動圖、心電圖、胸部X線、化驗室檢查并結合臨床表現(xiàn)及危險因素綜合考慮為臨床診斷病例。(2)無形成果 了解QCC活動前后每名圈員的綜合能力，自制圈員綜合能力自評表，包含解決問題能力、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊凝聚力、積極性、品管手法等6個方面，采用Likert 5級評分法(5分=非常高，4分=較高，3分=一般，2分=能力差，1分=非常差)，能力求取平均分，并制作雷達圖[5]。

2 結果

2.1 開展QCC活動的有形成果 對QCC活動實施前、中、后患者肺栓塞的發(fā)生率進行評價和比較，結果顯示，實施后患者肺栓塞分發(fā)生率(0.42%)低于實施前(1.17%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 開展QCC活動的無形成果 將QCC活動實施前后圈員綜合能力的評分進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。通過本次活動，圈員各方面的能力較活動前均有不同程度的提高，見圖4。

表1 QCC活動實施前、中、后肺栓塞發(fā)生率的比較[n(%)]

χ2=-0.732,P<0.05

表2 QCC活動實施前、后無形成果評分的比較分)

圖4 QCC活動前后團隊綜合能力雷達圖

3 討論

3.1 多學科合作的QCC活動能有效降低肺癌圍術期肺栓塞發(fā)生率 肺栓塞作為肺癌圍術期重要的并發(fā)癥之一，其病殘率及病死率高[7]，高危肺栓塞90 d病死率更是高達30%～50%[8]。因此，對于直接威脅患者生命的肺栓塞，采取積極有效的預防措施至關重要，而最理想的方法是預防為主[9]。本研究采用多學科合作的QCC管理方法，以胸外科為主導，構建了以患者為中心，聯(lián)合重癥醫(yī)學科、肺循環(huán)科、超聲科等多個學科共同參與的多學科合作模式，在此模式中，各學科職責明確、分工協(xié)作，發(fā)揮各自的特長。針對肺癌術后肺栓塞發(fā)生的3個真因進行頭腦風暴，從不同的角度出發(fā)，促使醫(yī)、護、患三方共同加以重視；如由肺循環(huán)科制訂的VTE風險動態(tài)分層管理措施，及時、準確地對住院手術患者進行評估，早期識別VTE高風險患者；由康復科醫(yī)生和護士共同制訂的早期運動方案，確保了患者早期運動的安全性及可操作性；胸外科醫(yī)生和護士的無縫隙銜接，確保了物理預防措施與藥物預防措施的有效結合。通過一系列措施的實施，使圍術期肺栓塞的發(fā)生率由活動前的1.17%下降至活動后的0.42%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多學科合作模式已經(jīng)成為全球醫(yī)學領域的重要模式之一，這種既高度分化又高度綜合的解決問題模式是目前國際上公認的有效的疾病管理干預措施。本研究將肺栓塞的預防前移，優(yōu)化整合了多學科醫(yī)療資源，有效降低了肺栓塞的發(fā)生率，對臨床護理和管理工作具有一定的指導意義。

3.2 多學科合作的QCC活動能為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護服務 針對評估不足、預防措施落實不到位等問題，本次QCC活動充分運用了群體智慧、團隊精神的改進程序，通過輕松愉悅的現(xiàn)場管理方式，使圈員自發(fā)地參與管理,持續(xù)性提出問題，漸進性解決問題，在不斷地深入問題中提升了診療水平，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護服務[10-11]。QCC活動的精髓就在于全員參與，采用科學的方法進行探索，解決相關領域出現(xiàn)的疑難問題[12-13]。本研究通過多學科團隊合作的QCC活動，改變了各科人員的固化思維，全方位優(yōu)化肺栓塞預控流程，活動中全體圈員發(fā)揮各自的特長，主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，改變了傳統(tǒng)的被動工作的狀況，不僅有效降低了肺栓塞的發(fā)生率，還大大提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 多學科合作的QCC活動能提升各學科圈員的綜合素質(zhì) 多學科合作的QCC活動，圈員雖然來自于不同的學科，但是大家都是為了一個共同的目標而努力。不同學科之間思維的碰撞，相互的補缺，深入地探討，拓寬了圈員專業(yè)知識的廣度與深度，啟發(fā)了圈員科研創(chuàng)新思維；不同學科之間的分工、合作、融合、統(tǒng)一，每一個學科的每一位圈員都在該活動中發(fā)揮著不可或缺的重要作用。多學科合作的QCC活動運用了多學科的群體智慧，使各學科基層員工自發(fā)地參與管理活動而提升服務品質(zhì)，活動中每一位圈員的個人潛能都被充分地挖掘，各圈員解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)知識等綜合素質(zhì)也得到了提升。開展QCC小組活動后，圈員已撰寫論文2篇，其中1篇SCI已被雜志錄用；《預防深靜脈血栓保健操》已成功申請專利一項。

4 小結

多學科合作QCC活動的開展，有效降低了肺癌圍術期肺栓塞的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高了醫(yī)院的診療水平；但是，多學科合作的QCC活動中仍存在著一定的不足，如各學科圈員專業(yè)素質(zhì)不均衡，對當前醫(yī)患關系有所顧慮以及各學科之間工作如何進一步更好地銜接，這些都需要我們在今后的臨床工作中做進一步的完善。