鄭露露，胡 鍇

近幾年，伴隨我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，處方質(zhì)量問題越發(fā)受到重視。原衛(wèi)生部在2010年頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，對各級醫(yī)院提出了明確要求，要求其建立處方點評組織，使處方點評工作規(guī)范開展，提高處方質(zhì)量。2018年6月29日國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳頒布了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號)，通過規(guī)范處方審核行為，提高處方審核的質(zhì)量和效率，促進臨床合理用藥。處方點評工作在醫(yī)院中開展多年，但因方法不合理，效果不顯著，門診處方合格率也一直較低。PDCA作為一種循環(huán)過程，在所有管理活動中，主要為管理質(zhì)量與管理效益提高開展的計劃、實施以及檢查等相關工作[1]。楊香瑜等[2]經(jīng)過2輪PDCA循環(huán)管理干預，使得醫(yī)院重點監(jiān)控藥品應用更加合理；黨宏偉等[3]運用此方法建立了門診處方質(zhì)量管理的長效機制，極大的提高了門診處方合格率；王靈麗等[4]利用PDCA循環(huán)管理法在藥劑科藥品服務中，顯著提高了藥品的管理效果，改善了處方的執(zhí)行情況?？梢?，PDCA循環(huán)在我國醫(yī)院管理領域應用廣泛，成效顯著。我院自從2015年底開展醫(yī)院評審準備工作以來，對門診處方進行專項整治，其合格率有所上升，但仍未達標。為進一步提升門診處方合格率，開展本次PDCA。

1課題的選定(Plan階段)

1.1擬定主題 運用PDCA管理工具提升門診處方合格率。

1.2組建PDCA質(zhì)量改進小組 醫(yī)院成立了由藥學分管院長任組長，成員由醫(yī)院質(zhì)控、醫(yī)務、藥學、微生物學等管理部門成員及相關醫(yī)學專家組成的醫(yī)院處方點評專家組，并成立了醫(yī)院處方點評工作小組，具體負責日常性的點評工作。組員分工見表1。

表1 處方點評工作小組

1.3擬定計劃 具體活動計劃實施參見表2。

1.4現(xiàn)狀調(diào)查 根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號文件《抗菌藥物臨床應用管理辦法》以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等法律法規(guī)、規(guī)章制度，抽取我院2017年7月～2017年12月共計600張?zhí)幏竭M行點評。點評結(jié)果如圖1所示。

表2 提升門診處方合格率活動計劃表

圖12017年6月～12月門診處方合格率

由上圖中可以看出，我院處方最高合格率為2017年10月，合格率為87%，未達到評審標準。結(jié)果不容樂觀。

1.5問題類型 上述處方不合理情況主要表現(xiàn)在處方書寫規(guī)范性上，例如處方前記中缺乏年齡、診斷，慢病超長用藥未注明原因等。此外，未注明用法用量或用法用量錯誤也較常見，單張?zhí)幏匠^五種藥物、超適應癥用藥也有發(fā)現(xiàn)，具體見表3。

表3 門診處方不合理情況

依據(jù)表3制作我院門診處方存在問題的柏拉圖，見圖2。我院門診處方不合格問題主要表現(xiàn)在缺診斷或字跡難以辨認、超7天用量未注明理由、未注明用法用量或用法用量錯誤等。

1.6目標值設定 依據(jù)《二級醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》，設定我院門診處方合格率≥95%。

圖2柏拉圖

1.7原因分析 采用頭腦風暴法對門診處方合格率低的原因進行分析，繪制魚骨圖，見圖3。

1.8對策擬定 針對處方不合格的主要原因按照5W1H方法制定質(zhì)量改進計劃及解決措施，見表4。

圖3我院門診處方合格率低的原因

表4 提升門診處方合格率改進對策表

2實施改進(Do階段)

2.1完善相關管理制度

1、修訂《〈處方管理辦法〉實施細則》，《處方點評制度及實施細則》，調(diào)整點評專家?guī)斐蓡T。

2、制定《處方審核調(diào)配制度》、《處方質(zhì)量管理通報制度》。

3、制定《臨床合理用藥制度》、《醫(yī)院輔助性藥物臨床應用管理規(guī)定》、《超說明書用藥管理規(guī)定與程序》。

4、調(diào)整《藥品動態(tài)監(jiān)測和超常預警管理制度》，修訂《抗菌藥物臨床用藥評價方法》。

2.2加強法律法規(guī)、合理用藥等培訓 醫(yī)院要定期組織全院醫(yī)務人員學習相關法律法規(guī)，加強廣大醫(yī)務人員合理用藥培訓工作。培訓內(nèi)容主要包括《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及臨床診療指南和處方集、臨床路徑、以及藥品說明書等。

2.3加強用藥監(jiān)督(事前、事中、事后)

1、與醫(yī)院計算機科室溝通，通過系統(tǒng)設置，前記不全的處方，系統(tǒng)將提示不能保存提交并采用人機對話的模式告知處方者原因，出現(xiàn)未填診斷的處方采用系統(tǒng)攔截的模式不能生成電子處方，并出現(xiàn)對話框提示，告知處方者該處方存在的問題。

2、合理用藥系統(tǒng)盡快投入臨床使用，將超用法用量或超適應癥用藥、有配伍禁忌等處方及時進行提醒或攔截。

3、處方點評系統(tǒng)加快上線進度，能抽查更多的處方及時進行反饋。

4、醫(yī)院處方點評工作組每月組織處方點評，對點評情況進行全院通報，對不合理處方進行公示。

3效果檢查(Check階段)

3.1藥劑科在醫(yī)務科、門診辦公室的協(xié)作下對2018年1月-6月份門診處方進行抽查追蹤檢查，每月抽取100張，共計600張?zhí)幏竭M行點評，合格處方512份，合格率為85.33%，較2017年7月-12月份的77.83%顯著上升。

3.22018年1月-6月門診處方合格率整體呈上升趨勢，其中2018年5月份處方合格率為95%，2018年6月份處方合格率為96%，已達到目標值，見圖5。

圖52018年1月-6月門診處方合格率

3.32018年上半年與2017下半年相比數(shù)據(jù) 2018年1月至6月份，門診處合格率呈持續(xù)上升趨勢，其中5、6月份已經(jīng)達到目標值水平，與2017年7月至12月份相比較效果明顯，見圖6。

圖62018年上半年與2017下半年門診處方合格率比較

4總結(jié)(Action階段)

4.1全院門診處方合格率明顯下降 從本次PDCA整體效果來看，2018年1月至6月門診處方合格率為85.33%，較2017年7月至12月77.83%的合格率顯著上升，但仍未達到95%的目標值水平。但2018年上半年1月到6月使用率呈上升趨勢，其中5、6月份合格率分別為95%、96%，已經(jīng)達到了目標值水平，說明我們改進初顯成效。

4.2建立門診處方合格管理的長效機制 修訂了《〈處方管理辦法〉實施細則》、《處方點評制度及實施細則》、《處方質(zhì)量管理通報制度》等相關的管理制度，調(diào)整了點評專家?guī)斐蓡T，規(guī)范了處方調(diào)劑操作流程。通過醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會制定了處方質(zhì)量控制指標，要求臨床科室對處方進行質(zhì)控。通過院科兩級對處方進行管理，對存在的問題進行持續(xù)改進。

4.3臨床藥師參與臨床實踐，促進臨床合理使用藥物的能力提升 臨床藥師積極參與臨床實踐，通過參與臨床科室查房、重點病例討論、臨床會診、指導臨床醫(yī)師合理用藥，并在每季度召開臨床交流會，促進多部門協(xié)調(diào)。從而使得我院臨床藥事管理進入一個良性循環(huán)階段。

4.4進入下一輪PDCA循環(huán) 通過本輪PDCA循環(huán)，我院門診處方合格率顯著上升，但最終5、6月份結(jié)果僅僅是剛剛達到目標值水平，依照目前我院的實際情況來看，還有提升的空間，因此下一輪的PDCA循環(huán)的主題仍是提升門診處方合格率。另外，針對我院門診患者抗生素的使用率，下一輪可增加相關課題：降低門診患者抗生素使用率。