文 智，馮 鈺，譚 程，孫小康，陽君蓉，林 艷

肺葉切除手術(shù)患者常因呼吸面積減少、術(shù)中操作、術(shù)后疼痛等因素，致患者術(shù)后通氣或換氣功能受影響，從而出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)紺、咳嗽等肺功能低下表現(xiàn)，嚴重者肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重影響病人的術(shù)后康復和生活質(zhì)量。肺功能低下大多發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)，1～2周緩慢恢復[1]，為此，臨床在對癥治療可同時采用呼吸訓練以提高術(shù)后肺功能水平 ，目前臨床常用的訓練項目繁多，如縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球等簡單方式，也有需要專門治療師指導的呼吸操訓練方法，各種訓練方式利弊不同，效果也參差不齊。三球式呼吸訓練器是近年來常應用于COPD患者及胸部手術(shù)患者肺功能康復訓練的工具[2]，因其訓練負荷可控性、訓練目標明確性、操作簡便性被越來越多地應用于臨床，從而逐漸對簡單的縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球訓練等康復方法做補充或者取代。本研究旨在探討一種三球式呼吸訓練器(標準號：YZB/渝0074-2014)對肺葉切除患者術(shù)后肺康復訓練的療效，研究課題和所用訓練器公司之間有無利益關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1方法與基線資料

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準 ①符合三孔法胸腔鏡輔助(VATS)肺葉切除并行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃手術(shù)指征；②聽力、理解力無障礙；③無慢性阻塞性肺疾病或哮喘病史；④愿意接受出院后回訪。

1.1.2排除標準 ①術(shù)后發(fā)生嚴重肺部感染咳嗽咳痰困難者；②術(shù)后發(fā)生呼吸功能障礙需再次呼吸機輔助通氣者；③術(shù)后肺功能差，不能在手術(shù)當日拔除氣管插管者；④術(shù)后肺持續(xù)漏氣>5日，不能拔除胸腔閉式引流管者；⑤術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸或術(shù)后因各種原因重返手術(shù)室者；⑥出院后未能按干預方法進行肺功能訓練者；⑦術(shù)后回訪不能配合完成肺功能檢查。

1.2分組方法 分為常規(guī)呼吸訓練組(對照組)和呼吸器訓練組(觀察組)， 按1：1比例每組各設100個信封， 隨機混合， 按入院時間順序打開信封決定分組。

1.3一般資料 本科室2017年12月至2018年7月接受三孔法胸腔鏡肺葉切除患者共有88例納入本研究，其中入觀察組45例、入對照組43例，康復訓練方法取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，同時經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。有10例在研究過程中被排除，其中5例出院后未能按指導的實驗方法進行肺功能鍛煉(實驗組3例，對照組2例，P>0.05)，1例術(shù)后發(fā)生嚴重肺部感染(P>0.05)，1例肺持續(xù)漏氣(P>0.05)，2例未能在手術(shù)當日拔出氣管插管(P>0.05)；最終取得常規(guī)呼吸訓練組(對照組)38例，呼吸器訓練組(觀察組)41例，男42例，女37例；年齡35～72歲；體重指數(shù)(BMI)17.5～32.3；兩組在年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)切除范圍、麻醉時間方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。79例病人均在三孔法胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后無肺部并發(fā)癥。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

1.4干預方法 兩組患者均在麻醉清醒后接受地佐辛10mg+生理鹽水50mL以3mL/H持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛治療；在拔除氣管插管后咳嗽訓練，術(shù)后第1日開始肺功能康復訓練，鼓勵早期下床；觀察組使用三球式呼吸訓練器，教育患者按指導清單上的步驟每天訓練4次，每次呼氣訓練和吸氣訓練各10分鐘；對照組教育患者吹橡膠氣球，每一口氣盡量將氣球吹大，放氣后反復，每天訓練4次，每次20分鐘。

1.5觀察指標 在術(shù)前第2天、術(shù)后第3、6、9、12、15、18天對兩組患者行肺功能測定，記錄肺活量(vitalcapacity,VC)、用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(orcedexpiratoryventilationinthefirstsecond,FEV1)、最大自主通氣量(maximalvoluntaryventilation,MVV)，心肺功能測試儀(機型)輸入患者的性別、體質(zhì)量、身高、年齡后，自動計算出預期值，將患者的實際值除以預期值得出兩者的百分比VC實/預計值(%)、FVC實/預計值(%)、MMF實/預計值(%)三個指標，另外可自動計算出一秒率FEV1/FVC(%)，共四個指標。

1.6質(zhì)量控制 肺功能室溫度控制在18～24 ℃，濕度控制在50%～70%[3]。測量時，患者靜息10～15min，坐位或立位均可。所有患者均接受同一檢查技師的指導；出院后有專人對觀察對象進行肺功能鍛煉督導。

2結(jié) 果

兩組肺功能指標比較如表2。從表2可以看出，在術(shù)前第2天和術(shù)后第3天，兩組患者的VC實/預計值(%)、FVC實/預計值(%)、FEV1/FVC(%)、MMV實/預計值(%)的比較，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義 。在手術(shù)后第6天、第9天、第12天觀察組的VC實/預計值(%)、FVC實/預計值(%)、MMV實/預計值(%)高于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。在第15天，觀察組的VC實/預計值(%)、FVC實/預計值(%)仍高于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義而觀察組的MMV實/預計值(%)與對照組比較，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義。在第18天，兩組患者的VC實/預計值(%)、FVC實/預計值(%)、MMV實/預計值(%)的比較，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義。兩組患者的FEV1/FVC(%)僅在術(shù)后第9天差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

表2 兩組患者肺功能指標比較(n=80，±s)

3討 論

肺葉切除者肺容量減少，加之術(shù)中操作會對肺組織造成擠壓，造成術(shù)后分泌物增加?；颊咝g(shù)后疼痛，無法有效咳嗽、咳痰，進而引發(fā)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，致使患者肺功能下降。手術(shù)后盡快恢復患者的肺功能是醫(yī)患雙方的共同目標[4]，臨床上常通過吸氧、抗感染、使用解痙平喘藥以減少并發(fā)癥發(fā)生，同時通過相關(guān)呼吸鍛煉以促進肺功能恢復。

目前傳統(tǒng)的肺康復主要由以下幾種方案組成:健康教育、呼吸訓練、心理和行為干預、氧療及無創(chuàng)通氣及其效果評價[5]。呼吸訓練在肺康復訓練中占有舉足輕重的地位，除了簡單的縮唇呼吸、腹式呼吸和部分呼吸法等訓練外，利用呼吸訓練器的強化呼吸肌訓練在臨床上也廣為使用。運用呼吸訓練器能通過積極緩慢地吸入空氣、降低呼吸頻率，提高潮氣量和增加有效通氣量，使胸廓和肺泡充分擴張，能有效預防肺不張和便于痰液排出。肺部的主動擴張可以改善通氣/血流比值，提高肺泡的攝氧能力，幫助恢復肺的呼吸功能，減少和預防術(shù)后并發(fā)癥[2]。鑒于此，我科選用一種三球式呼吸訓練器(標準號：YZB/渝0074-2014)直觀 、定量的主動訓練，通過直觀的三球及刻度指示進行初步的定量訓練，使患者在訓練時可以直接通過訓練器主體中的球的運動變化及刻度的實時反應訓練的效果，患者親身體會吸氣量和呼氣量的增加，增強患者康復信心。表2顯示，術(shù)前觀察組與對照組的肺功能無差異，術(shù)后第3天檢查肺功能，兩組肺功能也未見差異，說明手術(shù)對兩組患者的肺功能影響無差異。在手術(shù)后第6天行肺功能檢查開始發(fā)現(xiàn)觀察組的VC實/預計值(%)、FVC實/預計值(%)、MMV實/預計值(%)高于對照組，直至術(shù)后第18天兩組肺功能才未見差異，說明三球式呼吸訓練器促進肺功能恢復的速度高于常規(guī)吹氣球，更有利于肺葉切除后的肺功能快速康復；可能是術(shù)后疼痛的原因引起限制性呼吸功能不全，兩組患者FEV1/FVC(%)指標并無多大差異。

綜上所述，肺葉切除患者使用三球式呼吸訓練器進行肺康復訓練能更快地改善肺功能，優(yōu)于傳統(tǒng)的吹氣球訓練，更有利于快速康復?；诖嗽O備具有便捷、可定量的優(yōu)點，在基層及肺康復大型設備不足的醫(yī)院有很好的推廣應用價值；并且更有利于患者出院后的繼續(xù)肺功能康復訓練。