肖 達(dá)

深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳 518067

肝膽管結(jié)石在我國(guó)有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，肝內(nèi)膽管結(jié)石為其類型之一，其病變復(fù)雜、治療后殘留結(jié)石率高[1]。傳統(tǒng)開(kāi)腹取石手術(shù)為以往主要治療方式，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[2]。近年來(lái)臨床上使用腹腔鏡下取石術(shù)日益增多，常規(guī)術(shù)中膽道鏡技術(shù)下取石[3]。多數(shù)患者結(jié)石較大，常規(guī)取石法無(wú)法取出，安全有效的碎石技術(shù)為取巨大結(jié)石的有效解決方法[4]；為探尋更安全高效的術(shù)中碎石技術(shù)，臨床學(xué)者進(jìn)行了多種臨床觀察。鈥激光是近年來(lái)發(fā)展日益完善的碎石技術(shù)[5]，可于直視下?lián)羲檩^大結(jié)石，有更高的準(zhǔn)確率，且對(duì)組織損傷小[6]，多用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石碎石[7]，但用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效及安全性還不夠明確，現(xiàn)為探討腹腔鏡術(shù)中膽道鏡技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性而進(jìn)行本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年5月于我院確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石并擬行手術(shù)治療的患者155例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組77例，研究組78例。對(duì)照組患者平均年齡（46.6±6.3）歲，男42例，女35例，合并肝外膽道結(jié)石患者31例；研究組患者平均年齡（45.1±5.9）歲，男46例，女32例，合并肝外膽道結(jié)石患者35例。兩組患者的年齡、性別及合并肝外膽道患者構(gòu)成比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，并由患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）由超聲、CT、MRI或MRCP等相關(guān)影像學(xué)檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）膽道無(wú)嚴(yán)重狹窄；（3）獲得患者及家屬同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并膽道系統(tǒng)炎癥；（2）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）患者或家屬不同意。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用腹腔鏡下手術(shù)，簡(jiǎn)要說(shuō)明：消毒鋪巾后使用四孔法入腹，于臍下、劍突下做橫行切口并各置入一個(gè)10mm Trocar，于右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下做橫行切口并各置入一個(gè)5mm Trocar；先行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，后暴露膽總管置入膽道鏡將可取出的結(jié)石用網(wǎng)籃取出。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組使用鉗抓等方式逐步將結(jié)石取出；研究組從膽道鏡中置入鈥激光導(dǎo)絲，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心擊碎未取出結(jié)石，擊碎后取出。手術(shù)結(jié)束后放置腹腔引流管。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腹腔引流管放置時(shí)間、疼痛評(píng)分、傷口感染率和膽漏率等指標(biāo)。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），分為0～10分，0分表示無(wú)疼痛，1～3分表示可耐受的疼痛程度，4～6分表示影響睡眠的疼痛程度，7～10分表示無(wú)法入睡的疼痛程度，選取術(shù)后12、24、48、96h 四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分總和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者碎石方式對(duì)治療效果的影響比較

研究組和對(duì)照組的術(shù)中出血量分別為（47.81±3.92）mL 和（65.76±4.27）mL，術(shù)后住院時(shí)間分別為（8.59±1.91）d和（11.36±2.17）d，研究組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者碎石方式對(duì)治療效果的影響比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組腹腔引流管放置時(shí)間、疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組術(shù)后有1例傷口感染，3例膽漏、1例腹腔內(nèi)出血、2例腹腔感染、2例術(shù)后發(fā)熱，研究組術(shù)后有1例膽漏，1例術(shù)后發(fā)熱，研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

肝膽管結(jié)石病是我國(guó)的膽道系統(tǒng)常見(jiàn)良性疾病，病情復(fù)雜且復(fù)發(fā)率高，易引發(fā)肝膽管、膽囊及胰腺炎癥與其他嚴(yán)重并發(fā)癥，不易治愈且病情重，對(duì)患者健康危害極大。

近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展快，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，已應(yīng)用于臨床各學(xué)科，在肝膽外科手術(shù)中應(yīng)用亦十分普遍[8]；而面對(duì)肝內(nèi)膽道巨大結(jié)石者或結(jié)石位于較細(xì)分支膽道中時(shí)，常規(guī)腹腔鏡下膽道鏡技術(shù)時(shí)，膽道無(wú)法通過(guò)巨大結(jié)石或手術(shù)器械難以達(dá)到較細(xì)分支的膽道中，無(wú)法將其鉗夾出或取出時(shí)膽道組織損傷較大[9]，或需行肝部分切除術(shù)[10]，且殘石率和復(fù)發(fā)率較高[11]。鈥激光碎石術(shù)為新興起的一種術(shù)中碎石技術(shù)，鈥激光碎石機(jī)產(chǎn)生一定量的能量，汽化光纖和結(jié)石之間的水，再將能量傳遞給結(jié)石，可將結(jié)石擊碎[12]，以利于沖洗后碎石排出或網(wǎng)籃取出，其在肝內(nèi)膽道系統(tǒng)術(shù)中碎石的安全有效性尚未得到普遍肯定[13]。此外，液電碎石法也為新興研究的術(shù)中碎石技術(shù)[14]，已得到部分臨床學(xué)者的肯定[15]。探究更安全有效的碎石技術(shù)，對(duì)提高臨床療效、減少殘石率和復(fù)發(fā)率有重要意義。

術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間反應(yīng)了手術(shù)順利情況及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于評(píng)價(jià)臨床治療效果有重要意義。對(duì)于較難取出的結(jié)石，取出后對(duì)膽道傷害較大，以及需行肝部分切除患者，術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，相應(yīng)的住院時(shí)間增長(zhǎng)。腹腔鏡術(shù)后需放置引流管，待引流管內(nèi)無(wú)渾濁、血性液體流出24h可拔出，其放置時(shí)間可較好觀察術(shù)后傷口恢復(fù)情況；疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后自覺(jué)舒適程度，為反映患者全身狀況的指標(biāo)。取石術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為傷口感染、膽漏、腹腔內(nèi)出血、術(shù)后發(fā)熱和腹腔感染，上述并發(fā)癥可反映術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。研究組患者術(shù)后引流管放置時(shí)間短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉作用減輕或消失后，對(duì)照組患者中在術(shù)中因操作困難及取石時(shí)間長(zhǎng)而對(duì)膽管和周圍組織損傷較大者，自覺(jué)手術(shù)部位疼痛較明顯，而至疼痛評(píng)分較高。研究組傷口感染率、膽漏率、腹腔內(nèi)出血率、腹腔感染率、術(shù)后發(fā)熱率低于對(duì)照組，總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，應(yīng)用鈥激光碎石技術(shù)時(shí)結(jié)石被擊碎后才取出，減少取石過(guò)程中巨大結(jié)石和取石器械對(duì)膽管及周圍組織的損傷，增加手術(shù)順利程度，減短手術(shù)時(shí)間，相應(yīng)減少術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后發(fā)生傷口感染、膽漏的幾率減少，損傷減少也可使得引流管放置時(shí)間減少，患者自己疼痛程度降低。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)中膽道鏡技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果好，安全性和有效性高，能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床實(shí)踐時(shí)可行性高，適宜在臨床上推廣。