陳美榮 徐沖敏 李廣梅 陳景洋

廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東湛江 524043

下肢骨折是一種臨床常見病，多見于老年人，該病目前主要以手術(shù)治療為主[1]，由于老年人機(jī)體免疫功能、柔韌性等明顯降低，對(duì)麻醉藥物的敏感性較高，術(shù)中麻醉方法或者麻醉藥物使用不當(dāng)，極易導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)多種癥狀，如蘇醒時(shí)間延遲、呼吸恢復(fù)時(shí)間延遲、循環(huán)功能障礙、呼吸功能障礙等，由此可知在老年下肢骨折中麻醉對(duì)于患者機(jī)體恢復(fù)影響極大[2]。硬膜外麻醉具有潛伏期短、麻醉用量少等優(yōu)點(diǎn)，大部分老年患者采用硬膜外麻醉后極易出現(xiàn)循環(huán)障礙、呼吸障礙，麻醉效果一般，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[3]。臨床有研究顯示：腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉具有操作方便等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)影響較小，具備硬膜外麻醉以及硬麻雙重優(yōu)點(diǎn)[4]。對(duì)于腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用有效性、安全性目前報(bào)道相對(duì)較少。在上述研究背景下，本文選定本院收治的老年下肢骨折患者62例，目的是為老年下肢骨折患者提供一種安全、確切的麻醉方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月～2018年8月收治的老年下肢骨折患者62例，以入院順序奇偶性分組，研究組（n=31）、對(duì)照組（n=31）。研究組女 15例，男16例，年齡62～80歲，平均（71.3±5.3）歲；其中17例股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位+PFNA術(shù)、14例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)照組女19例，男12例，年齡64～79歲，平均（71.3±5.3）歲；其中17例股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位+PFNA術(shù)、14例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：均滿足2015版《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[5]中對(duì)下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)MRI以及CT診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡均≥60周歲者；（3）病情穩(wěn)定者；（4）閱讀、簽字“知情同意書”；（5）醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、呼吸衰竭、惡性腫瘤者；（2）存在精神疾病、智力障礙、抑郁癥等疾病者；（3）腎、肝功能不健全者；（4）對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏者；（5）合并其他部位骨折者；（6）研究前6月存在骨折手術(shù)史者；（7）臨床資料不完整者。

1.2 方法

術(shù)前30min予以0.5mg阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020384；天津金耀藥業(yè)有限公司；規(guī)格：1mL：5mg）、10mg地西泮肌注（國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020957；天津金耀藥業(yè)有限公司；規(guī)格：2mL：10mg），入室后建立靜脈通道，予以500mL乳酸林格液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063423；哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司；規(guī)格：500mL）輸注，連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2（脈搏血氧飽和度）、HR（心率）以及MAP（平均動(dòng)脈壓）。

1.2.1 研究組 協(xié)助患者采取右側(cè)臥位，在L2～L3椎體間隙進(jìn)行硬膜外腔麻醉穿刺，出現(xiàn)清亮腦脊液則表示穿刺成功，予以2～3mL羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20100103；AstraZeneca AB；規(guī)格：20mg/10mL）、1mL葡萄糖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H13022473；石家莊四藥有限公司；規(guī)格：100mL：5g）沿著蛛網(wǎng)膜下腔注入，速率在0.1mL/s，將腰穿針拔除，5min后予以5mL 2%的利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147；山東華魯制藥有限公司；規(guī)格：5mL：0.1g），根據(jù)患者情況以及手術(shù)時(shí)間決定追加量。

1.2.2 對(duì)照組 注入5mL 2%的利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147；山東華魯制藥有限公司；規(guī)格：5ml：0.1g），5min后出現(xiàn)麻醉平面，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147；山東華魯制藥有限公司；規(guī)格：5mL：0.1g）與1%鹽酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100103；AstraZeneca AB；規(guī)格：20mg/10mL）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 感覺阻滯效果 包括感覺阻滯持續(xù)用時(shí)、最大感覺阻滯用時(shí)、感覺阻滯起效用時(shí)、最大感覺阻滯平面。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)阻滯效果 包括最大運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)用時(shí)、最大運(yùn)動(dòng)阻滯用時(shí)、運(yùn)動(dòng)起效用時(shí)。

1.3.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象麻醉期間循環(huán)障礙、呼吸障礙、呼吸恢復(fù)時(shí)間延遲發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（感覺阻滯效果、運(yùn)動(dòng)阻滯效果）以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥）以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺阻滯效果比較

研究組的感覺阻滯持續(xù)用時(shí)、最大感覺阻滯用時(shí)均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），研究組感覺阻滯起效用時(shí)顯著短與對(duì)照組（P＜0.05），研究組最大感覺阻滯平面較對(duì)照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組感覺阻滯效果比較（±s）

表1 兩組感覺阻滯效果比較（±s）

組別 n 感覺阻滯持續(xù)用時(shí)（min） 最大感覺阻滯用時(shí)（min） 最大感覺阻滯平面（T） 感覺阻滯起效用時(shí)（min）研究組 31 254.68±11.10 26.55±2.26 9.19±1.05 12.13±2.03對(duì)照組 31 234.84±12.14 22.77±2.09 7.45±0.81 17.84±2.03 t 6.7153 6.8370 7.3054 11.0740 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較

研究組最大運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)用時(shí)顯著長(zhǎng)于對(duì)照組；研究組的最大運(yùn)動(dòng)阻滯用時(shí)和運(yùn)動(dòng)起效時(shí)均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較（±s，min）

表2 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較（±s，min）

組別 n 最大運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)用時(shí)運(yùn)動(dòng)起效用時(shí)最大運(yùn)動(dòng)阻滯用時(shí)研究組 3 1 1 2 5.7 4±2.5 4 2 6.0 0±1.5 7 1 5.7 1±1.9 5對(duì)照組 3 1 7 6.9 7±2.2 0 3 2.3 2±2.0 2 2 1.4 8±1.6 7 t 1 5.6 3 5 1 3.7 5 4 1 2.5 1 2 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

并發(fā)癥發(fā)生率：研究組（3.23%）顯著較對(duì)照組（25.81%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)交通業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展以及人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，下肢骨折的發(fā)生率有了明顯增加跡象[6]。臨床有研究顯示：老年下肢骨折患者的死亡因素與麻醉方式有著極為密切的聯(lián)系[7]。一般來(lái)講，下肢骨折患者，脊神經(jīng)會(huì)被腰骶部的分神經(jīng)叢造成一定的影響，同時(shí)由于L5～ S1的神經(jīng)細(xì)胞比較發(fā)達(dá)，在硬膜外麻醉的選擇上，雖然可取得一定的麻醉效果，但是阻滯范圍具有一定的局限性，陣痛效果一般[8]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，腰硬麻醉被逐漸應(yīng)用于臨床，腰硬麻醉的麻醉失敗率以及阻滯失敗率相對(duì)較低，但是由于老年患者年齡較大，機(jī)體抵抗能力以及免疫功能低下，同時(shí)合并較多的基礎(chǔ)病，在選擇麻醉藥物時(shí)應(yīng)格外的重視[9-10]。

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉所用麻醉藥物的劑量相對(duì)較小，可取得顯著的麻醉效果，同時(shí)降低了循環(huán)障礙、呼吸障礙、呼吸恢復(fù)時(shí)間延遲等并發(fā)癥發(fā)生率，明顯減輕了患者、家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)[11-13]。本文腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉中所用的羅哌卡因、利多卡因。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，一般是硬膜外麻醉的首選藥物，可有效將神經(jīng)的傳導(dǎo)、興奮阻斷，發(fā)揮顯著的神經(jīng)阻滯作用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及心臟的毒性相對(duì)較低，其次羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果與藥物的濃度關(guān)系不大，半衰期一般在4h左右，具有麻醉鎮(zhèn)痛確切、起效快、阻滯時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。利多卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，一?min起效，血藥濃度在8min即可達(dá)到峰值[16-17]。本研究示：研究組的感覺阻滯持續(xù)用時(shí)、最大感覺阻滯用時(shí)均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），研究組感覺阻滯起效用時(shí)顯著短與對(duì)照組（P＜0.05）；研究組最大感覺阻滯平面較對(duì)照組高（P＜0.05）；研究組最大運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)用時(shí)顯著長(zhǎng)于對(duì)照組；研究組的最大運(yùn)動(dòng)阻滯用時(shí)和運(yùn)動(dòng)起效時(shí)均顯著短于對(duì)照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折麻醉中的安全性、有效性，應(yīng)當(dāng)作為老年下肢骨折手術(shù)患者理想的麻醉方法。

綜上所述，老年下肢骨折患者采納腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，可有效縮短麻醉起效時(shí)間，且麻醉效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性相對(duì)較高，值得臨床信賴并進(jìn)一步推廣。