陳 浩，熊永強，黃 河

直腸癌發(fā)病率與死亡率在世界范圍內(nèi)均居于前列[1]，目前直腸癌根治術(shù)是其主要的治療方法。腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，全系膜切除(total mesorectal excision, TME)使直腸癌特別是中低位直腸癌的保肛率得到了很大提升。但術(shù)后以吻合口瘺為主的并發(fā)癥仍然較易出現(xiàn)，增加患者痛苦、住院時間、住院費用，嚴重的可導致患者死亡。本研究旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-06至2018-06山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院普外科行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，共146例，其中男96例，女50例；年齡48～84歲，平均(65.03±14.5)歲，瘤體下緣距離齒狀線距離2～12 cm，平均(7.08±2.46)cm；術(shù)前白蛋白水平27.8～48.6 g/L，平均(37.59±4.06)g/L。納入標準：(1)術(shù)前腸鏡檢查病理確診為腺癌；(2)術(shù)前未經(jīng)任何放化療；(3)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；(4)腫瘤為原發(fā)，影像學檢查未見遠處轉(zhuǎn)移。排除標準術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及行Miles、Hartmann術(shù)的患者。

1.2 手術(shù)方法 患者取改良截石位，二氧化碳氣腹壓力為12 mmHg，女性患者使用荷包線懸吊子宮，分離出腸系膜下動靜脈，結(jié)扎切斷并清掃周圍淋巴結(jié)，游離乙狀結(jié)腸，遵循TME原則及無瘤原則，其中超低位直腸癌盡可能分離至盆腔最低點。行術(shù)中直腸指檢確定腫瘤下緣，使用柯惠腔鏡下直線切割吻合器離斷腫瘤遠側(cè)直腸。下腹部作小切口取出游離腸管，腫瘤上方15 cm處切斷腸管，置入吻合器釘砧，關(guān)腹重新建立氣腹，充分擴肛，經(jīng)肛門使用柯惠管狀吻合器作端端吻合。管狀吻合器的規(guī)格由主刀醫(yī)師根據(jù)乙狀結(jié)腸直徑選擇。腹腔沖洗時經(jīng)肛門注入空氣行測漏試驗排除吻合口瘺。吻合口左右各留置引流管一根。術(shù)后3 d每天擴肛，予以鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、補液等對癥治療，鼓勵患者早期下地活動，早期經(jīng)口進食。

1.3 診斷標準 吻合口瘺的診斷標準：引流管引流出糞性液體，白細胞、C反應蛋白、降鈣素原升高，腹痛，發(fā)熱，竇道造影顯示吻合口瘺。

1.4 危險因素的選擇 包括年齡(≥65歲，<65歲)、性別(男，女)、Dukes分期(A、B，C)、術(shù)前白蛋白水平(<35 g/L，≥35 g/L)、腫瘤下緣距肛門距離(<7 cm，≥7 cm)、術(shù)中使用直線切割閉合器數(shù)量(>2個，≤2個)。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗要求時采用Fisher確切概率法，多因素分析采用Logistics回歸；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

146例均順利完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無死亡病例。術(shù)后3～7 d 13例(8.90%)出現(xiàn)吻合口瘺，男10例，女3例。單因素分析顯示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與年齡、性別、Dukes分期等無關(guān)(P>0.05)；術(shù)前白蛋白水平低于35 g/L、腫瘤下緣距肛門距離<7 cm、術(shù)中使用直線切割閉合器數(shù)量超過2個的患者，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率分別高于術(shù)前白蛋白水平≥35 g/L、腫瘤下緣距肛門距離≥7 cm、術(shù)中使用直線切割閉合器≤2個的患者(P=0.013、P=0.037、P=0.011)，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前白蛋白水平、術(shù)中使用閉合器數(shù)量是吻合口瘺的獨立危險因素(表2)。

表1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素(單因素分析) (n；%)

表2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素(多因素分析)

3 討 論

隨著腹腔鏡外科技術(shù)及器械的不斷發(fā)展成熟，直腸癌根治術(shù)的低位保肛率、極限保肛率均比以前提高，但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率未見明顯降低。吻合口瘺仍是直腸癌根治術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥之一，可帶來局部感染、感染性休克、二次手術(shù)、保肛失敗，甚至死亡等不良后果。

本研究中，13例(8.90%)吻合口瘺僅有3例女性，其余10例均為男性，女性患者較少可能為樣本量不夠大所致。平均4.1 d(3～7 d，中位數(shù)5 d)引流袋內(nèi)出現(xiàn)糞樣引流液，診斷吻合口瘺。與Kanellos等[2]報道的5～8 d相近。其中1例于術(shù)后第4天出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，腹膜刺激征，二次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)吻合口處缺血壞死，腹盆腔內(nèi)大量膿苔，以盆腔為著，行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)；其余12例經(jīng)充分引流，禁食、營養(yǎng)支持、抗感染治療后痊愈出院。另有1例吻合口出血，術(shù)后2～4 d經(jīng)肛門排出血塊及鮮血，經(jīng)輸血、止血藥物應用、油紗塊填塞后治愈。

3.1 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的原因 我們認為，男性患者骨盆較女性患者狹窄，可用于操作的空間狹小，限制了腔鏡下直線切割吻合器的使用，尤其對于腫瘤下緣距肛門距離較近(<7 cm)的患者往往不能一次性將直腸切斷，需要2～3次切割甚至更多次，使得直腸斷面不平整，影響了吻合口愈合。吻合口張力也是吻合口瘺的因素之一，術(shù)后吻合口張力高，血供變差，增加了吻合口瘺發(fā)生機會，本組患者手術(shù)時均游離足夠長的乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸來保證吻合口的無張力。何元等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距肛門位置>7 cm時吻合口瘺的發(fā)生率明顯低于距肛門位置≤7 cm(27.78%vs8.33%，P<0.05)。腫瘤位置越低，術(shù)中需游離的直腸范圍越大，手術(shù)切除范圍廣，操作難度更大，如果切緣有腫瘤組織殘留則更加增加吻合口瘺發(fā)生率。

血清白蛋白約占血漿總蛋白的60%，在體液中可以運輸脂肪酸、膽色素、類固醇激素、金屬離子等治療分子，同時維持血漿膠體滲透壓。王新等[4]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低白蛋白水平(<40 g/L)是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。我國的腫瘤患者就診時多已處于進展期，需營養(yǎng)干預，因而本研究將白蛋白水平分界定為35 g/L，但術(shù)前進行營養(yǎng)評估進而進行針對性的營養(yǎng)支持治療是必要的。

有研究表明，術(shù)中使用直線切割閉合器數(shù)目越多，吻合口瘺發(fā)生率越高[5]，本研究的結(jié)論亦是如此。應當指出的是，由于切割閉合器釘倉的設定，如進行切割時剛好剩余不足5 mm的直腸組織已經(jīng)釘合但未被切斷，此時應盡量再使用閉合器來離斷。管狀吻合器進行吻合時，直腸殘端的兩側(cè)往往不能被包含進去，因此釘合及切斷應更牢靠。必要時應行預防性造口。

3.2 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預防及治療 避免吻合口瘺應做到術(shù)前評估患者營養(yǎng)狀態(tài)及有無合并其他疾病，及時對癥處理，糾正低蛋白血癥及水電解質(zhì)平衡紊亂；術(shù)中操作需輕柔，避免造成腸管損傷，游離腸管系膜時注意要保證需做吻合的腸管血供充足，勿損傷邊緣動脈，同時也要保證近端腸管足夠長，從而保證吻合口處于無張力狀態(tài)。

使用直線切割閉合器時盡量垂直于腸管切割，如需多次切割，后一次切割線盡量與前一次重合。充氣測漏試驗提示有小漏口時手工加固縫合吻合口，并于吻合口旁放置引流管，減少吻合口周圍不利因素。一旦發(fā)生吻合口瘺，也可以及時將污染物排出體內(nèi)，減少感染性休克的發(fā)生，為治療吻合口瘺提供機會及時間。根據(jù)患者具體情況可在肛門內(nèi)留置肛管，外接一次性無菌保護套，封閉一端，減少肛管內(nèi)壓力。

研究證明，C反應蛋白(CRP)對于腹腔感染的發(fā)生及類型的鑒別具有很好的時效性、敏感性和特異性[6]，吻合口瘺的患者在術(shù)后 3～5 d CRP值顯著高于無漏并發(fā)癥或無并發(fā)癥的患者[7]。因此，術(shù)后監(jiān)測CRP值，可用于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺并提前采取對癥治療措施。當確診吻合口瘺時，如無腹膜炎、發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀，及時禁食，并抗感染、補液、營養(yǎng)支持治療，保證引流通暢可治愈吻合口瘺，當發(fā)生嚴重感染甚至休克時應立即二次手術(shù)。

綜上所述，臨床工作中要根據(jù)患者實際情況，全程積極消除吻合口瘺危險因素，術(shù)中應充分考慮到各種危險因素并采取有效預防措施，術(shù)后嚴密觀察病情，早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)，積極治療。